Isenção de responsabilidade: artigos de lançamento antecipado não são considerados versões finais. Todas as alterações serão refletidas na versão online no mês em que o artigo for lançado oficialmente.
Autoria: Instituto Nacional de Saúde Pública e Meio Ambiente, Bilthoven, Holanda (IHM Friesema, EPA Verspui-van der Eijk, DLL Adriaansens, F. Dusseldorp, SG Feenstra, H. Vennema, E. Franz); Wageningen Food Safety Research, Universidade e Pesquisa de Wageningen, Wageningen, Holanda (ILA Boxman); Autoridade Holandesa para a Segurança dos Alimentos e dos Produtos de Consumo, Utrecht, Países Baixos (IA Slegers–Fitz-James); Serviço de Saúde Pública Rotterdam-Rijnmond, Rotterdam, Holanda (HE van Brug, JCJ Elzakkers, GJ Sips); Escritório de Saúde Pública South Holland South, Dordrecht, Holanda (EPA Verspui-van der Eijk)
A hepatite A é uma doença hepática aguda e autolimitada, transmitida principalmente pela via fecal-oral. Os fatores de risco para infecção incluem o consumo de alimentos ou água contaminados e o contato pessoal. Na Europa Ocidental, a endemicidade da hepatite A é baixa (1) e está principalmente associado a viagens para países endêmicos (2) ou consumo de alimentos importados contaminados (3).
Em surtos de origem alimentar, os investigadores utilizam frequentemente questionários para combinar os pacientes com base no consumo de um determinado produto alimentar e utilizam a genotipagem para identificar casos geneticamente ligados. Em 31 de dezembro de 2024, autoridades de saúde pública nos Países Baixos identificaram um terceiro caso de hepatite A com uma estirpe específica do genótipo IA, denominada estirpe do surto. Uma semana depois, o cluster expandiu-se para 9 casos, e todos os casos de pacientes relataram consumo de fruta congelada comprada numa determinada cadeia de supermercados, o que levou a uma investigação do surto.
A hepatite A é uma doença de notificação obrigatória na Holanda. Assim, os serviços regionais de saúde pública devem recolher dados relevantes dos pacientes e comunicá-los sob pseudónimo ao Instituto Nacional de Saúde Pública e Ambiente (4). Como parte da vigilância molecular do vírus da hepatite A (HAV), a agência também exige que os laboratórios enviem amostras de soro e fezes positivas para HAV para testes adicionais, incluindo sequenciação de acordo com o protocolo de tipagem HAVNET (5). Para o surto que relatamos, definimos um caso de surto como uma pessoa infectada com uma cepa IA de hepatite A compartilhando pelo menos 459/460 nt com a cepa do surto e início da doença a partir de novembro de 2024. Esta investigação de surto foi conduzida como parte da vigilância de saúde pública de rotina e está, portanto, isenta de aprovação ética. Submetemos 2 sequências representativas de genomas quase completos ao GenBank (números de acesso PZ095824 e PZ095825).
Além de realizar entrevistas padrão com pacientes com casos de surto notificados, um total de 24, também desenvolvemos e administramos um questionário incluindo fotografias publicitárias de todas as frutas congeladas embaladas vendidas pela suposta rede de supermercados, seguindo métodos anteriores (6). Não foi possível coletar dados de consumo alimentar de 1 paciente e determinamos que outro paciente provavelmente estava infectado através do contato pessoal com outro paciente com surto. Descobrimos que os 22 pacientes restantes consumiam uma marca específica de fruta congelada adquirida na mesma rede de supermercados. Dezenove pacientes relataram consumir mirtilos congelados, 14 dos quais identificaram uma embalagem específica. Os restantes 3 dos 22 pacientes relataram consumir mirtilos, amoras ou uma mistura que também continha mirtilos, mas estes pacientes não estavam disponíveis para mais perguntas sobre o consumo específico de mirtilo.
Os inspetores de segurança alimentar recolheram restos de embalagens de mirtilos (6 lotes, n = 10 embalagens), framboesas (n = 1) e misturas de frutos vermelhos (n = 1) nas casas de 4 pacientes com surto. Os técnicos de laboratório dividem o conteúdo por peso em múltiplas subamostras de 25 gramas, sujeitas à disponibilidade. Analisamos 66 subamostras de RNA do HAV de acordo com a ISO15216–2:2019 sob acreditação do Dutch Accreditation Board. Antes da PCR quantitativa de transcrição reversa em tempo real (qRT PCR), tratamos todas as amostras de RNA usando o kit de remoção do inibidor de PCR OneStep (Zymo Research, https://www.zymoresearch.com) para reduzir substâncias inibitórias e aumentar a detectabilidade do RNA alvo (7). Para quantificação, realizamos uma diluição de 10 vezes de um padrão dsDNA (ISO 15216–1:2017) em paralelo com algumas amostras. Aplicamos o protocolo de tipagem HAVNET no sequenciamento do RNA do HAV resultante (5).
Detectamos RNA do HAV em todas as 10 subamostras de 2 embalagens abertas contendo apenas mirtilos obtidos de 1 paciente. Com base nos valores de quantificação do ciclo, estimamos que os níveis de contaminação para as duas amostras de 25 g sejam 3,2 × 102–3,1 × 103 e 1,6 × 102–7,6 × 102 cópias genômicas. Obtivemos um fragmento de consenso de 446 pb e 448 pb para 2 amostras, resultando em 100% de correspondência com a cepa do surto em todo o comprimento dos fragmentos obtidos. Não detectamos RNA do HAV nas 56 subamostras restantes. Os pacotes com teste positivo para HAV compartilham a mesma data de validade e recebem carimbo de data/hora dentro de um curto período de tempo. Não detectamos RNA do HAV em uma terceira bolsa com o mesmo prazo de validade, mas embalada mais tarde naquele dia.
Evidências epidemiológicas e a detecção de HAV em 2 sacos abertos levaram o varejista a iniciar um recall generalizado do lote específico de mirtilos congelados, incluindo lotes do mesmo tamanho de embalagem (1 kg) com prazo de validade anterior. Partilhamos dados relacionados com os fornecedores através do Sistema de Alerta Rápido para Alimentos para Consumo Humano e Animal, o mecanismo da União Europeia para o intercâmbio rápido de informações sobre riscos para a segurança dos alimentos para consumo humano e animal. O lote de mirtilos questionáveis é de um produtor. Todo o lote foi reembalado em embalagens de 1 quilo para a rede de supermercados envolvida e distribuído para filiais na região sul da Holanda.
Não houve relatos de pacientes com datas de início posteriores a 1 período de incubação após o recall de 13 de janeiro de 2025 que também atendessem à definição de caso de surto. O surto de hepatite A que relatamos envolveu 24 pacientes, 13 homens e 11 mulheres, com idade média de 41 anos (variação de 16 a 77 anos). O início da doença abrangeu o período de 26 de novembro de 2024 a 10 de fevereiro de 2025 (Figura) e atingiu o pico em 11 a 22 de dezembro (n = 11). Os pacientes do caso residiam em áreas que abrangiam 9 regiões de saúde pública e incluíam 3 províncias vizinhas do sul dos Países Baixos, o que coincidia com a distribuição geográfica do produto. Oito (33%) pacientes foram internados; nenhuma morte foi registrada.
As frutas vermelhas são um produto de risco conhecido para doenças virais transmitidas por alimentos (8,9). Os fatores de risco para contaminação incluem água contaminada para irrigação ou lavagem, colheita manual e consumo sem pré-aquecimento. Portanto, uma boa higiene pessoal e ambiental são fundamentais para prevenir infecções (8,10). No entanto, as instalações sanitárias nos campos de colheita e nas instalações dos apanhadores de frutos nem sempre cumprem os padrões de higiene. Não conseguimos identificar a fonte inicial e a rota da infecção no surto que investigamos.
A detecção do RNA do HAV nos alimentos é complicada pela distribuição frequentemente heterogênea do vírus no produto (25 g testados por vez), pelos níveis de contaminação que são frequentemente muito baixos e pelas características do produto alimentar que podem dificultar a extração e detecção do RNA viral. Além disso, devido ao longo período de incubação da hepatite A (até 7 semanas), os resíduos do lote afectado muitas vezes não estão disponíveis para teste. Os factores de sucesso na nossa investigação de surtos podem ser o tamanho relativamente grande da embalagem (1 kg) e o produto congelado, ambos os quais aumentam a probabilidade de haver produto residual disponível para teste. Em comparação com uma embalagem menor, uma embalagem grande com baixos níveis de contaminação viral pode representar um risco maior para o consumidor devido a exposições repetidas ao longo do tempo.
Com base em evidências epidemiológicas, é muito provável que uma marca específica de mirtilos congelados seja a fonte de infecção no surto que estamos relatando. Esta conclusão foi apoiada por evidências microbiológicas que identificam as mesmas sequências de HAV nas amostras de frutos silvestres e nos pacientes. Embora não possamos descartar completamente a possibilidade de que os mirtilos com resultado positivo tenham sido contaminados pelos pacientes que manusearam os sacos, achamos notável que todas as 10 subamostras dos 2 sacos contaminados tenham resultado positivo para HAV. Além disso, todos os pacientes que responderam ao questionário de acompanhamento mencionaram a embalagem específica, e a investigação de rastreio dos alimentos reforçou ainda mais a ligação à fonte suspeita.
Dr. Friesema é epidemiologista/pesquisador no Instituto Nacional Holandês de Saúde Pública e Meio Ambiente. Seu foco está na epidemiologia de infecções transmitidas por alimentos, abrangendo tanto a vigilância quanto a investigação e pesquisa de surtos.
Principal
Os autores agradecem aos colegas de todos os membros participantes dos serviços de saúde pública pela recolha de dados epidemiológicos e ao pessoal da Autoridade de Segurança Alimentar e de Produtos de Consumo pela recuperação dos dados de rastreamento. Agradecemos também a Kyara Edelenbos-Klunder, Tessa Keukens, Ellen Kesseler, Dirk-Jan ‘t Rot, Claudia Jansen e Ans Zwartkruis-Nahuis pela sua assistência técnica.
Esta investigação do surto foi financiada, como parte das tarefas regulares, pelo Ministério Holandês da Saúde Pública, Bem-Estar Social e Desporto, pelo Ministério da Agricultura, Pescas, Segurança Alimentar e Natureza e pelo governo local.
