Brian Niederhauser, COO da Revecore
O ciclo de receitas sempre foi um reflexo das pressões mais amplas sobre os cuidados de saúde. Quando os níveis de mão-de-obra eram mais abundantes e os níveis de reembolso mais elevados, o modelo de elevado número de empregados fazia sentido. Hoje, nenhuma dessas condições existe. O que resta é um problema estrutural que mais contratações e processos de trabalho mais rígidos por si só não resolverão.
As margens operacionais médias do sistema de saúde permanecem perto de 1% ao longo de 2025¹ e os custos estão crescendo aproximadamente 6% ao ano, enquanto as receitas estão crescendo apenas 3%.² Para os CFOs que tentam proteger o fluxo de caixa neste ambiente, o ciclo de receitas não é mais uma função administrativa a ser gerenciada. Esta é uma alavanca estratégica que precisa ser otimizada.
Esta mudança requer um modelo operacional fundamentalmente diferente.
A equação de pessoal mudou
Para a maioria dos sistemas de saúde, a resposta padrão ao volume do ciclo de receitas é adicionar pessoal. Mais rejeições? Contrate mais faturadores de acompanhamento. Reivindicações mais complexas? Expanda a equipe. O problema é que este padrão já estava tenso antes que a pressão recente acelerasse o ponto de ruptura.
A escassez de mão de obra afeta 83% dos líderes de saúde ao longo do ciclo de receitas,³ e 90% dos líderes de saúde relatam que os desafios trabalhistas no ciclo de receitas estão prejudicando ainda mais as operações.⁴ O recrutamento para esses cargos é mais difícil e caro do que era há cinco anos, e o trabalho em si tornou-se mais complexo à medida que o comportamento do pagador se intensificou. Os volumes de auditoria dos pagadores aumentaram 30% ano após ano, com o valor médio em risco por auditoria aumentando 18%. ⁵ Esta não é uma carga que o plano de aluguel possa suportar.
A resposta estratégica dos principais sistemas de saúde é redesenhar onde o julgamento humano é realmente necessário. O trabalho transacional, baseado em regras e de alto volume, que historicamente absorveu a maior parte das horas dos funcionários no ciclo de receitas, é precisamente onde a tecnologia tem melhor desempenho e onde o caso de ROI é mais claro.
A automação está passando do piloto para a infraestrutura
As organizações que obtêm os melhores resultados são aquelas que tratam a automação como uma infraestrutura, conectando-a ao longo de todo o ciclo de receita.
A área de saúde vem falando sobre IA e automação no ciclo de receita há anos. O que mudou foi o alcance e a seriedade da implantação. 72% dos executivos de saúde relatam que a tecnologia, incluindo automação e IA, é a sua maior prioridade para investimentos no ciclo de receitas nos próximos 12 meses, e 86% dos sistemas de saúde já relatam o uso de IA de alguma forma. ⁴
As funções alvo incluem verificação de elegibilidade, autorização prévia, purificação de reivindicações, lançamento de remessas e roteamento de negação. Estas são tarefas de correspondência de padrões que os humanos realizam de forma consistente, mas lenta, e que as máquinas podem realizar em escala com menos erros.
O que é mais importante para os CFOs é a mudança que acontece no topo. com taxas de negação de reivindicações de 11,8% dos registros iniciais em 2024⁷ e 65% dessas reivindicações negadas nunca são processadas⁸ A receita que vaza para trás geralmente desaparece para sempre. Modelos de aprendizado de máquina que sinalizam reivindicações arriscadas antes mesmo de serem enviadas⁶ resolver o problema na origem. Prevenir a negação custa uma fração do que é necessário para apelar após o fato.
A terceirização estratégica pertence ao manual do CFO
Historicamente, tem havido desconforto em torno da terceirização de funções do ciclo de receita. Pode parecer uma concessão ou uma admissão de que a equipe interna não consegue dar conta do trabalho. Este enquadramento é um erro estratégico e os CFOs que o superaram estão a construir modelos operacionais mais sustentáveis.
Uma forma mais produtiva de enquadrar a decisão é em torno da complexidade: se determinadas funções do ciclo de receitas podem ser executadas de forma rentável e em escala apenas por uma equipa interna. Reivindicações complexas, pagamentos insuficientes e recusas de alto valor exigem profundo conhecimento específico do pagador, que é difícil e caro de manter internamente. Parceiros externos dedicados abraçam esta complexidade como a sua competência principal, numa escala que as equipas internas normalmente não conseguem alcançar.
A terceirização do ciclo de receita de saúde é um mercado endereçável de US$ 50 a US$ 80 bilhões⁹ e o crescimento não é impulsionado pela redução de custos, mas pelo reconhecimento de que um determinado trabalho é melhor executado por entidades criadas especificamente para ele. O papel do CFO é avaliar onde se encontra esse limite para a sua organização e garantir que a parceria seja impulsionada por resultados e não por actividade.
A métrica que faz isso funcionar: equilibrar gastos e captura
Nenhuma destas mudanças estruturais – menos pessoas a executar tarefas manuais, maior automatização, mais externalização estratégica – é justificada apenas no âmbito dos custos de recolha.
Os custos de cobrança respondem a uma questão necessária: quão eficientemente estamos processando os sinistros? Mas deixa de lado um ponto importante: quanta receita não estamos conseguindo captar?
No ambiente atual, esta lacuna é significativa. Quando dois terços dos sinistros negados não são processados e os pagamentos insuficientes por parte dos pagadores comerciais representam 1–3% da receita líquida anual, o impacto financeiro da perda de receitas muitas vezes supera as poupanças obtidas com reduções incrementais de custos.
Uma organização pode otimizar os custos de cobrança e ainda assim ter um desempenho financeiro inferior se a fuga de receitas não for resolvida.
Uma visão mais completa requer a avaliação de ambos os lados da equação: rentabilidade e captura de receitas. É aqui que o ROI se torna uma métrica unificadora – quantifica o retorno dos programas de prevenção e recuperação e fornece uma base clara para avaliar os investimentos em tecnologia como uma estratégia de proteção de margens. Num ambiente onde cada dólar não realizado conta, o ROI capta todo o impacto financeiro da execução do ciclo de receitas e o custo total da inação.
Como será o próximo modelo
As organizações do ciclo de receitas que terão melhor desempenho nos próximos três a cinco anos partilham algumas características comuns. As equipes internas estão focadas em trabalhos altamente complexos e que exigem muito julgamento, onde a experiência e a responsabilidade são importantes. A automação lida com o volume previsível de transações que anteriormente utilizavam a largura de banda da equipe. Parceiros dedicados absorvem as reclamações complexas, pagamentos insuficientes e recusas crescentes que exigem profundo conhecimento para serem executados em nível competitivo.
A gestão evolui junto com esse modelo. Os relacionamentos com fornecedores são medidos com base na receita recuperada por dólar investido, em vez de contenção de custos ou produtividade FTE. Os investimentos em tecnologia são avaliados em relação ao impacto nas margens e não apenas aos ganhos de eficiência.
Os principais sistemas de saúde estão hoje a construir este modelo. E os CFOs que o dirigem fazem-no porque o modelo actual – construído com base num número de funcionários escalonado, escalonado pelos custos de cobrança e mal equipado para a complexidade futura – não suportará a produtividade no ambiente em que já operam.
A evolução estrutural do ciclo de receitas não é uma tendência a observar. Para os CFOs que compreendem o que está em jogo, é um mandato para agir.
Sobre Revecore
A Revecore é líder comprovada em gerenciamento complexo de ciclos de receitas, contando com a confiança de mais de 1.300 hospitais e sistemas de saúde em todo o país. Construída para dominar as complexidades do ciclo de receita e apoiada por décadas de experiência operacional, a Revecore combina plataformas tecnológicas habilitadas para IA, modelos proprietários de pontuação de sinistros, profunda experiência clínica e conhecimento em reembolso, além de um modelo de parceria orientado a resultados para proporcionar um impacto financeiro extraordinário. Vencedora seis vezes do prêmio Best in KLAS para serviços de sinistros complexos, a empresa ajudou os provedores a recuperar bilhões em receitas auferidas ao resolver negações, pagamentos insuficientes e sinistros complexos em grande escala. Para obter mais informações ou saber mais sobre o programa de afiliados da Revecore, visite www.revecore.com.
Fontes
- Tecnologia de decisão de camada. “As margens permanecem apertadas à medida que os hospitais dos EUA enfrentam pressões crescentes de custos e lacunas de desempenho cada vez maiores.” 3 de dezembro de 2025 https://www.stratadecision.com/press-release/margins-remain-narrow-us-hospitals-face-intensifying-expense-pressions-and-growing
- Plante Moran / CEO da ACHE Healthcare. “Navegando pelas pressões financeiras em 2025.” 2025 https://www.healthcareexecutive.org/patrocinado-content/navigating-financial-pressions-in-2025
- Colégio Americano de Ciências da Saúde. “Aumente seu ciclo de receita com automação e IA.” https://www.ache.org/blog/2023/power-your-revenue-cycle-with-automation-and-ai
- Saúde notável. “IA e automação no gerenciamento do ciclo de receita: tendências a serem conhecidas para 2025.” 2025 https://www.notablehealth.com/blog/ai-and-automation-in-revenue-cycle-management-must-know-trends-for-2025
- Cuidados de saúde cruéis. “Auditorias de pagadores, valores de isenção aumentam novamente em 2025, mostram dados de provedores.” 2025. https://www.fiercehealthcare.com/finance/payer-audits-denial-amounts-rise-again-2025-vendor-data-show
- Cuidados de saúde definitivos. “4 tendências em gerenciamento do ciclo de receitas que devem estar no radar de todos os líderes.” 2025 https://www.definitivehc.com/blog/revenue-cycle-management-trends
- Ômega Saúde. “A taxa de insucesso aumenta: o que os líderes do ciclo de receita de saúde devem observar em 2025.” 2025 https://www.os-healthcare.com/news-and-blog/denial-rates-are-climbing-what-healthcare-revenue-cycle-leaders-should-be-watching-in-2025
- Aptaro. “Estatísticas de recusas e reembolsos de cuidados de saúde nos EUA.” https://www.aptarro.com/insights/us-healthcare-denial-rates-reimbursement-statistics
- Sobre tecnologia em saúde. “O problema trabalhista na área de saúde não será resolvido com recrutamento.” Março de 2026 https://www.onhealthcare.tech/p/the-labor-problem-healthcare-wont
- Revecore. “Por que o ROI é agora a única métrica de RCM que importa.” 5 de março de 2026 https://revecore.com/revenue-recovery-solutions/
