Um novo relatório federal sugere que os planos Medicare Advantage podem ter ganho milhões em pagamentos indevidos relacionados com diagnósticos de AVC não comprovados.
Gabinete do Inspetor Geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos revisado (PDF) 240.401 inscritos no Medicare Advantage que apresentavam alto risco de um código de diagnóstico de AVC agudo impreciso, extraindo uma amostra de 97 membros. Os analistas descobriram que em todos os 97 indivíduos, os diagnósticos de AVC agudo de alto risco não eram apoiados pelos registos médicos dos pacientes.
Com base nesta amostra, o EIG estima que os Centros de Serviços Medicare e Medicaid pagaram a mais aos planos de MA em 462 milhões de dólares só em 2021 devido a diagnósticos imprecisos de AVC.
“Auditorias anteriores do OIG de organizações específicas de MA identificaram códigos de diagnóstico de AVC agudo submetidos em registos de dados médicos sem um diagnóstico de AVC agudo num registo de dados hospitalares de pacientes internados ou ambulatórios no mesmo ano de serviço como uma área de alto risco de pagamento indevido”, escreveu a agência no relatório.
“Esta auditoria concentrou-se nesta área de alto risco em várias organizações de MA para verificar se o envio desses códigos de diagnóstico pelas organizações de MA ao CMS atendia aos requisitos federais”, disse o EIG.
Os pagamentos indevidos aos planos Medicare Advantage são um foco principal para reguladores e legisladores. O Comitê Consultivo de Pagamentos do Medicare estimou no início deste ano que o governo federal pagará a mais aos planos do MA em US$ 76 bilhões em 2026.
Uma das principais fontes destes pagamentos indevidos é o “upcoding”, uma prática na qual as seguradoras aumentam as pontuações de risco para garantir pagamentos adicionais. A análise do MedPAC diz que a intensidade da codificação é um dos principais fatores que impulsionam os pagamentos indevidos, sendo os diagnósticos fraudulentos ou imprecisos um elemento disso.
Os planos Medicare Advantage costumam ser mais abrangentes na documentação de diagnósticos do que o Medicare tradicional, disse o MedPAC.
O EIG enviou uma recomendação ao CMS para que a agência implementasse uma política para evitar que os planos de MA apresentem diagnósticos de AVC agudo que não sejam apoiados por dados hospitalares de pacientes internados ou ambulatoriais do mesmo período. O CMS não especificou se concorda ou não com a recomendação.
