Bill Curry, 65 anos, cria gado nas mesmas terras na zona rural de Oklahoma que já pertenceram a seu pai e às gerações anteriores. A cada trimestre, durante vários anos, ele dirigia 2 horas e meia até Oklahoma City para uma epidural raquidiana para tratar sua dor nas costas.
Mas este ano, por causa do novo programa Medicare, Curry viaja com um pouco mais de frequência.
Em fevereiro, durante uma viagem, foi-lhe dito inesperadamente que precisava de aprovação prévia para o procedimento. Então ele voltou cerca de um mês depois para tirar a foto, totalizando 10 horas na estrada. Sua clínica queria que ele voltasse pela terceira vez, o que nunca lhe haviam pedido antes. Essa reunião foi “apenas para preencher um pedaço de papel e dizer como você se sente novamente”, disse Curry, então ele não foi.
Em janeiro, Oklahoma tornou-se um dos seis estados a iniciar um programa piloto testando o uso de aprovações prévias no Medicare tradicional, o programa federal de seguro saúde para pessoas com 65 anos ou mais ou deficientes. Anteriormente, o Medicare evitava a prática – também conhecida como autorização prévia – de exigir que os pacientes ou alguém da sua equipa médica procurassem a aprovação do seguro antes de se submeterem a determinados procedimentos, testes e prescrições.
Epidurais como a de Curry estão entre os 13 serviços médicos sujeitos ao novo programa porque a administração Trump afirma que são propensos a fraudes ou abusos. Alimentado por inteligência artificial, o programa – denominado Modelo de Redução de Serviços Desperdícios e Inapropriados, ou WISeR – visa economizar dinheiro do governo federal e proteger os pacientes de cuidados potencialmente perigosos ou desnecessários.
Ainda assim, as primeiras análises de Oklahoma e de outros estados piloto – Arizona, Nova Jersey, Ohio, Texas e Washington – sugerem que a implementação do WISeR não foi tranquila. Pacientes, médicos e outros profissionais de saúde que falaram com a KFF Health News dizem que o esforço criou confusão, erros, longas esperas e stress. Alguns descreveram a implementação como “horrível” e disseram que as pessoas inscritas no Medicare nos estados piloto estão agora enredadas na mesma burocracia que aquelas com seguros privados.
Uma das principais preocupações é que tudo aconteceu muito precipitadamente. WISeR era anunciado em junho de 2025 e começou em meados de janeiro.
Isso foi “mais rápido que o normal” para o governo federal, disse Todd Baker, que recentemente deixou o cargo de CEO da Associação Médica do Estado de Ohio. Os médicos “só precisavam descobrir”, acrescentou Jeb Shepherd, diretor de políticas da Associação Médica do Estado de Washington.
Os empreiteiros governamentais também reconheceram o ritmo acelerado. “Tivemos uma implementação agressiva desde o momento em que fomos notificados até o lançamento”, disse Jeremy Freese, CEO da Humata Health, um fornecedor de Oklahoma. Executivos de tecnologia que atendem outros estados disseram que ainda adicionariam recursos a seus produtos na primavera.
Abe Sutton, diretor do Centro de Inovação Medicare e Medicaid, que administra o programa, não quis comentar sobre o cronograma de implementação. Mas disse num comunicado que o objectivo destas reformas era garantir que a autorização prévia fosse eficiente, rápida e simplificada.
“O modelo visa reduzir os cuidados inadequados sem atrasar os cuidados apropriados”, disse ele.
Mehmet Oz, líder dos Centros de Assistência Médica e Serviços Médicos, disse ao NewsNation em dezembro que “liberem alguma autorização prévia para práticas abusivas”.
“Não se trata de desistir de cuidados”, continuou Oz. “Trata-se de garantir que você receba os cuidados que precisa e merece, e não os cuidados que algum médico sem escrúpulos deseja dispensar a você.”
O Medicare tem lutado nos últimos anos com suspeitas de fraude relacionadas a determinados serviços. Inspetor Geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos alertou em setembro que o programa estava o custo dos substitutos da pele, por exemplo, aumentou quase 700% em dois anos, levantando “grandes preocupações sobre fraude, desperdício e abuso”. Os substitutos da pele estão entre 13 terapias atualmente em revisão pelo WISeR.
O programa também impõe requisitos de autorização prévia para cifoplastia, uma cirurgia para fraturas da coluna vertebral que é um relatório do Comitê Consultivo de Pagamento do Medicare marcado como usado demais.
No entanto, Sutton admite que “a percentagem de fornecedores que cometem desperdícios, fraudes e abusos é pequena”.
Consumidores e médicos detestam a autorização prévia. Mesmo enquanto as autoridades federais de saúde testam o processo do Medicare, a administração Trump está a fazê-lo tentando cortá-lo para quem tem seguro privado. De acordo com um Enquete KFF realizado em janeiro, 69% dos adultos segurados consideram a autorização prévia um fardo de cuidado.
Através do WISeR, os médicos e sua equipe acessam portais on-line para enviar registros médicos que justifiquem os procedimentos. Usando inteligência artificial, os sistemas aprovam rapidamente os pedidos que atendem aos critérios do programa, disse Friese, CEO da Humata, ao KFF Health News. Ele disse que houve um “sim imediato” em 88% dos casos em que os dados clínicos apoiaram a aprovação.
O CMS anuncia o processo como aquele em que as decisões são devolvidas em 72 horas. Os médicos recebem então um “número de rastreamento universal” que lhes permite agendar o procedimento e receber o pagamento. Na prática, porém, os participantes dizem que o processo é tudo menos fácil.
Somente o Sistema Médico da Universidade de Washington tinha quase 100 pacientes aguardando no início deste ano por injeções epidurais devido a atrasos relacionados ao WISeR. de acordo com um relatório de abril do gabinete da senadora norte-americana Maria Cantwell (D-Wash.), Que utiliza dados da associação hospitalar. “Os pacientes estão agora sujeitos a atrasos ou recusas que não existiam antes do modelo WISeR”, afirmou o relatório.
Curry, o fazendeiro de Oklahoma, disse que pode ir ao Kansas para tratamentos futuros, a fim de evitar o processo de aprovação. Dorota Gribbin, médica de medicina física e reabilitação de Nova Jersey, disse que quando chegou a liberação para um de seus pacientes que precisava de um procedimento para dores nas costas, o paciente já havia ido ao hospital para cuidados mais caros.
Jennifer Valle, supervisora de pré-certificação e seguro da Clinical Radiology of Oklahoma, disse que quando se trata de cifoplastia, há muita “escolha” por parte dos revisores. Outras vezes, as informações que seu consultório fornece ao CMS são ignoradas, disse ela, e os revisores solicitam imagens que já estão arquivadas.
Os pedidos sem problemas devem ser pagos no prazo de 15 dias, disse James Webb, radiologista músculo-esquelético em Tulsa, Oklahoma, que também está frustrado com o processo de pré-aprovação e reembolso da cifoplastia. “Estamos vendo seis a oito semanas de atrasos”, disse ele.
“Foi horrível”, disse Jerry Sobel, médico que trata da dor em Phoenix. “Desde o início, parecia não haver organização.” Sobel disse que não recebeu pagamento do Medicare por nove epidurais desde maio.
“Estamos monitorando constantemente as operações e trabalhando em estreita colaboração com as partes interessadas para responder perguntas e melhorar a experiência do fornecedor”, disse Sundar Subramanian, CEO da Zyter, que possui contrato com o Arizona.
Durante um webinar em abril, outro executivo da Zyter reconheceu um grande acúmulo de pagamentos que se estendia até janeiro. Esses atrasos estão “atualmente sendo resolvidos”, disse Sutton, do Medicare, sem fornecer mais detalhes.
Questionado sobre outras questões – incluindo o que os médicos suspeitam serem erros causados pela IA – Sutton, do Medicare, disse que a agência aprecia “o feedback sobre a experiência do fornecedor”. Ele será usado “para ajudar os provedores a compreender melhor os processos WISeR”, disse ele.
Embora os fornecedores de CMS afirmem que são os seres humanos que tomam as decisões finais sobre as aprovações, os médicos e o seu pessoal acreditam que a inteligência artificial desempenha um papel importante no processo e que as recusas são por vezes o resultado de alucinações de IA que distorcem ou fabricam informações.
Um médico do Arizona, que não estava autorizado por seu consultório a falar, lembrou-se de ter sido negado que seu paciente não fosse elegível para procedimentos no tórax ou no meio das costas. O paciente necessitou de uma injeção no pescoço. Webb, o radiologista de Oklahoma, documentou quatro vezes que um paciente não tinha dormência, e ainda assim seu pedido de WISeR foi rejeitado, citando dormência, que o revisor interpretou que impediria um procedimento de cirurgia na coluna.
Friese, CEO da Humata, disse não ter ouvido falar de nenhuma alucinação de IA.
O processo também aumenta os gastos do governo. Com mais negações, mais recursos são apresentados aos contratantes administrativos do Medicare. O governo paga aos prestadores de serviços para lidar com os recursos, e Sutton, do Medicare, reconheceu que a agência “notou possíveis mudanças no volume de recursos do Medicare devido ao programa WISeR e aos custos associados”.
Oitenta e quatro por cento das seguradoras comerciais já utilizam ferramentas de IA, de acordo com um estudo publicado em 2025 pela Associação Nacional de Comissários de Seguros, embora afirmem consistentemente que a IA não está a ser utilizada para negar pedidos de pré-autorização.
A sua utilização no Medicare corre o risco de introduzir atritos e frustrações no programa e acumular custos sobre os seus beneficiários. A autorização prévia economiza dinheiro para as seguradoras, em parte, ao fazer com que os pacientes paguem um preço pela espera e pela inconveniência, disse Miranda Yaver, pesquisadora de políticas de saúde da Universidade de Pittsburgh que estuda a técnica.
“As pessoas serão apanhadas em muita burocracia, terão de ser detidas e serão redirecionadas”, disse ela. Ela muitas vezes se pergunta se a autorização prévia simplesmente transfere os custos para pacientes e médicos, em vez de salvá-los.
Alguns médicos envolvidos na experiência de autorização prévia do Medicare acreditam que esta irá inevitavelmente expandir-se para além de alguns escritórios que as autoridades de Washington consideram propensos à fraude.
“Todo mundo sabe que se este piloto funcionar, será pré-aprovado para quase todos os procedimentos”, disse Mary Clark, médica de família em Stillwater, Oklahoma. “Se conseguirem mostrar que podem poupar dinheiro, então isso será extrapolado e espalhado para outros procedimentos e uma série de outras coisas em outros países”.
Quando questionado se o CMS estava considerando expandir seu piloto de autorização prévia, Sutton disse em um comunicado que “atualmente não há alterações sendo consideradas para a lista de serviços sujeitos ao programa WISeR”, mas o CMS continua avaliando se quaisquer alterações são justificadas.
A correspondente da KFF Health News South, Lauren Sosser, contribuiu para este relatório.
