Uma recente decisão judicial a favor da Clover Health fez com que os federais recalculassem as classificações de estrelas do Medicare Advantage para 2026, e os analistas da Capstone alertam que isso “aproveita (a) uma mudança de direção” para o programa.
No final de maio, um juiz federal determinou que os Centros de Serviços Medicare e Medicaid usaram indevidamente 20 métricas no cálculo dos resultados da classificação por estrelas de 2.026 da Clover Health. c análise do escritório de advocacia Crowell & Moring, a decisão do tribunal tem implicações de longo alcance, já que 10 das medidas deveriam ser incluídas após um período de notificação e comentários.
Como a agência não realizou o processo de regulamentação adequado, os tribunais concluíram que essas medidas foram utilizadas de forma inadequada, de acordo com a análise.
“Embora o âmbito da decisão do tribunal seja expressamente limitado ao ajuste da classificação por estrelas da Clover para 2026, as implicações para a indústria em geral serão provavelmente iminentes”, segundo Crowell. “Notavelmente, as conclusões do tribunal relativas aos limites legais de dados não são processuais e não podem ser resolvidas apenas pela regulamentação; o CMS pode precisar do apoio do Congresso para ajustar as leis aplicáveis.”
Vários pagadores travaram batalhas legais com o CMS sobre cálculos de classificação por estrelas nos últimos anos, com graus variados de sucesso. UnitedHealthcare e Centene obtiveram vitórias judiciais em métricas relacionadas a call centers, enquanto Humana perdeu uma disputa judicial nessa área.
O SCAN Health Plan também ganhou um processo de classificação por estrelas desafiando a metodologia de valores discrepantes de Tukey do CMS, que exclui contratos discrepantes dos cálculos de classificação por estrelas.
Num aviso na semana passada, o CMS disse que recalcularia as pontuações dos planos MA com base na decisão e só alteraria as pontuações se aumentasse a classificação do plano, observou Capstone.
As seguradoras cujos resultados forem aumentados poderão reapresentar ofertas para o plano ano de 2027.
Numa análise anterior da decisão, os analistas da Capstone disseram que a decisão era geralmente consistente com o objetivo da administração Trump de simplificar o programa de classificação por estrelas. O novo relatório diz que o aviso ressalta ainda mais essa perspectiva.
“Capstone acredita que a decisão do CMS de usar a decisão do tribunal para recalcular as medidas de classificação por estrelas é consistente com os objetivos da administração Trump de reformar o sistema de classificação por estrelas”, escreveram os analistas.
Os analistas acreditam que o CMS ainda provavelmente contestará a decisão por causa da visão do tribunal sobre os requisitos de notificação e comentários para classificações de estrelas, mas também espera que a agência continue a reduzir as medidas usadas para calcular as pontuações para se alinhar com a Fundação Universal, uma coleção de 10 medidas do Conjunto de Dados e Informações de Desempenho de Saúde (HEDIS) e da Avaliação do Consumidor de Provedores e Sistemas de Saúde (CAHPS).
Os planos tinham até segunda-feira para avisar o CMS se desejam reapresentar propostas para 2027 com base nos resultados recalculados e terão até 29 de junho para apresentar uma nova proposta. No entanto, Capstone observou que, para muitos dos planos maiores, o recálculo das pontuações poderia ter um impacto negativo.
Por exemplo, com base na nova metodologia, a classificação por estrelas de 2026 no maior contrato da UnitedHealthcare deverá cair de 4,5 para 4,0. Capstone prevê um declínio semelhante para o maior contrato da Aetna se a seguradora decidir reapresentar os resultados.
E um recálculo provavelmente não mudará o rumo do maior contrato de MA da Humana, de acordo com Capstone.
Em seu relatório anterior, a Capstone estimou que o recálculo reduziria as pontuações médias para esses pagadores, bem como para a Elevance Health, ao mesmo tempo em que geraria um aumento significativo especificamente para a Clover Health. Analistas também disseram que a decisão poderia desencadear ações judiciais de outros pagadores por motivos semelhantes.
“A situação continua em constante mudança, com uma série de resultados potenciais dependendo se o CMS decidir recorrer da decisão e se os pagadores tomarem medidas legais”, escreveram.
