O número de disputas de cobrança fora da rede que vão para arbitragem continua a crescer, para desespero dos planos de saúde.
Novos dados dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid mostram que quase 1,4 milhão de disputas foram iniciadas no último semestre de 2025. Em comparação, quase 1,2 milhão de disputas foram iniciadas nos primeiros seis meses de 2025.
As seguradoras criticaram o processo de Resolução Independente de Disputas (IDR) à medida que os casos – e os pagamentos aos fornecedores – aumentam. O Wall Street Journal deu uma olhada antecipada na parcela de dados, e encontrei que os fornecedores ganharam quase 15 mil milhões de dólares em pagamentos de IDR em 2025, um aumento acentuado em relação aos quase 4,1 mil milhões de dólares em pagamentos feitos em 2024.
Os novos relatórios do CMS também destacam que os pagamentos determinados através do processo de IDR são normalmente superiores ao Montante de Pagamento Qualificado (QPA) proposto pelas seguradoras durante as negociações, e que grandes porções de disputas vêm de um pequeno número de organizações.
Por exemplo, no quarto trimestre de 2025, foram determinados pagamentos em 532.548 litígios. Em 462.973 destes casos, o pagamento estabelecido através do IDR foi superior ao QPA proposto de acordo com dados do CMS.
Além disso, tanto no terceiro como no quarto trimestre do ano passado, 42 por cento dos litígios foram considerados inadmissíveis, de acordo com os relatórios.
A HaloMD liderou a lista em ambos os trimestres, respondendo por 19% das disputas iniciadas em cada trimestre. TeamHealth ficou em segundo lugar, iniciando 11% das disputas no terceiro e quarto trimestre.
O SCP Saúde foi o terceiro mais alto em ambos os trimestres, iniciando 10% das disputas no terceiro trimestre e 7% no quarto trimestre. Completando os cinco primeiros estão F&A Management com o quarto maior valor nos dois trimestres e Radiology Partners com o quinto maior valor.
Os pagadores contestaram essas empresas nos tribunais, mas estão em uma maré de derrotas. Na semana passada, um tribunal da Geórgia rejeitou uma ação movida contra a HaloMD por um dos planos Anthem da Elevance Health.
As seguradoras também instaram os reguladores a tomar medidas.
“O abuso ultrajante da Lei Sem Surpresas por parte dos fornecedores está adicionando bilhões em gastos desnecessários e aumentando os custos de saúde para todos”, disse o porta-voz da AHIP, Chris Bond, na quarta-feira, em um comunicado sobre os relatórios do CMS. “É necessária uma acção política para abordar os incentivos perversos no processo de IDR, acabar com esta corrida do ouro e proteger os consumidores da manipulação imprudente de preços por parte de alguns fornecedores fora da rede e intermediários de IDR.”
Os fornecedores responderam que muitas vezes são forçados a encaminhar uma disputa para IDR porque os pagadores os prejudicam nas negociações.
No final de maio, o CMS finalizou uma regra destinada a reformar o processo de IDR, introduzindo determinações de lote e um portal online para os fornecedores acompanharem o estado das disputas. E embora a regra tenha sido bem recebida pelos grupos fornecedores, os pagadores disseram que pouco fez para conter a onda de comportamento de “inundação” dos IDR.
