Todos os dias, centenas de milhares de americanos recebem cuidados não em hospitais ou instalações médicas, mas nas suas próprias casas – ajuda com medicamentos, locomoção, banho ou preparação de refeições. Para muitos idosos e pessoas com deficiência, este apoio é o que lhes permite ficar em casa em vez de passarem para cuidados institucionais dispendiosos.
À medida que os serviços domiciliários e comunitários continuam a crescer, tornaram-se uma parte central do debate nacional sobre os gastos do Medicaid. Esse debate tornou-se cada vez mais centrado na fraude, no desperdício e no abuso, à medida que as autoridades federais e estatais reforçam os controlos sobre a inscrição de fornecedores, práticas de facturação e integridade do programa.
Washington tem razão em fazer perguntas difíceis sobre os gastos com o Medicaid. Os contribuintes merecem saber que o dinheiro público está a chegar às pessoas que pretendem servir. Os beneficiários merecem programas robustos, bem geridos e protegidos contra maus intervenientes. .
Nos modelos de cuidados autodirigidos, os beneficiários do Medicaid elegíveis para serviços domiciliários e comunitários podem escolher e contratar os seus próprios prestadores de cuidados, muitas vezes pessoas em quem confiam, como membros da família, em vez de dependerem exclusivamente de modelos tradicionais de cuidados domiciliários baseados em agências. Em muitos estados, os programas Medicaid mudaram deliberadamente de ambientes institucionais para serviços domiciliares e comunitários que são mais barato e significativamente melhorando a vida dos pacientes.
A questão não é se os programas de cuidados domiciliários da Medicaid devem ser responsabilizados. Eles deveriam estar. A questão mais importante é que tipo de infra-estrutura permite aos estados identificar precocemente os riscos, prevenir fraudes, desperdícios e abusos, e manter o acesso para pessoas que dependem de cuidados no domicílio.
Os grandes programas públicos não podem funcionar apenas com base na confiança. Exigem sistemas de dados unificados, padrões de conformidade consistentes e a capacidade de identificar padrões de faturação irregulares antes que se transformem em fraude sistémica. É aqui que um Intermediário Fiscal (IF) forte se torna importante, construindo a infra-estrutura que dá aos estados uma visão completa de quais cuidadores prestaram serviços, por quanto tempo, com que autorização e se os requisitos do programa foram cumpridos.
A FI é um parceiro importante na implementação das regras do programa e no apoio à sustentabilidade do programa a longo prazo. Eles auxiliam na responsabilidade operacional, gerenciando inscrições de cuidadores, folha de pagamento, conformidade fiscal, documentação, controles de autorização, suporte aos participantes e relatando suspeitas de fraude, desperdício e abuso às autoridades governamentais. Juntos, esses recursos tornam os serviços domiciliares e comunitários rastreáveis e sujeitos a regras e supervisão consistentes.
Sem visibilidade centralizada, sinais de alerta óbvios, como horas de trabalho sobrepostas, horários impossíveis, pagamentos feitos enquanto o paciente está hospitalizado, cuidadores inadequados ou cuidadores que tentam trabalhar fora do horário permitido de atendimento ao paciente podem ser mais difíceis de detectar. Quando más práticas como estas passam despercebidas, drenam os recursos dos contribuintes e minam a confiança do público nos programas concebidos para proteger as populações vulneráveis. Uma instituição financeira forte dá aos estados visibilidade operacional para evitar muitos destes problemas antes que se tornem casos de execução.
Estados como Nova York provaram que os custos podem chegar a bilhões reduzido enquanto mantendo a qualidade do atendimento e melhorando a conformidade. Estruturas de taxas padronizadas, verificação eletrônica de visitas, cronometragem em tempo real, validação de elegibilidade, gerenciamento de autorizações, inscrição de cuidadores e controle de tempo, e sistemas de relatórios integrados distinguem entre erros de documentação e má conduta real, permitindo uma intervenção rápida quando necessário.
À medida que a atenção federal se volta para os gastos com o Medicaid, os estados devem construir sistemas que incluam a conformidade nas operações diárias, e não tratá-la como um exercício posterior. O sucesso a longo prazo dos programas Medicaid dependerá de os estados utilizarem os controlos recentes para reforçar as infra-estruturas, em vez de recuarem nas reformas.
As apostas são altas. Os serviços domiciliares e comunitários representam um componente crescente dos gastos do Medicaid. A maioria dos americanos, quando podem escolher, preferem receber cuidados em casa em vez de num ambiente institucional. Mas os programas que não conseguem demonstrar uma supervisão disciplinada enfrentarão um cepticismo crescente. Os contribuintes esperam, com razão, que cada dólar gasto em cuidados chegue àqueles a que se destina. Os pacientes merecem a mesma confiança.
O Medicaid não é apenas uma linha orçamentária. É uma confiança pública. A transparência reforça essa confiança quando clarifica a forma como os fundos são utilizados e reforça as salvaguardas que permitem que os programas funcionem. A tarefa que temos pela frente não é abandonar os cuidados domiciliários ou tratar todos os programas de cultivo como inerentemente suspeitos. Isto corre o risco de minar um modelo que ajuda as pessoas a permanecerem independentes em casa, ao mesmo tempo que controlam os custos. Em vez disso, devemos combinar a promessa de escolha com a disciplina, os sistemas de dados e a forte infra-estrutura financeira que programas desta escala exigem.
