NOVA DELHI: O Tribunal do Consumidor de Delhi suspendeu uma ordem que orientava o reembolso do valor do sinistro médico, sustentando que a seguradora tinha justificativa para rejeitar o sinistro depois que uma investigação revelou múltiplas falhas e discrepâncias nos registros hospitalares.
Uma bancada composta pelos juízes Sangita Dhingra Sehgal (presidente) e Bimla Kumari (MP) permitiu o recurso da Bajaj Allianz General Insurance contra uma ordem do comitê distrital que havia anteriormente instruído a seguradora a pagar o valor do sinistro e a indenização aos consumidores segurados.
Sobre o que são as disputas de sinistros de seguros?
O reclamante Ashok adquiriu uma apólice de seguro saúde da Bajaj Allianz válida de 30 de dezembro de 2021 a 29 de dezembro de 2022, com valor garantido de Rs 3 lakh. Durante o período da apólice, ele foi internado no Hospital Multiespecializado e Centro de Fertilidade Prasad Healthcare para tratamento de icterícia em 8 de novembro de 2022, e ficou hospitalizado até 12 de novembro de 2022.
O hospital finalmente emitiu uma fatura de Rs 36.847, que o reclamante pagou.
No entanto, posteriormente reivindicou uma indemnização ao abrigo da apólice, mas a companhia de seguros rejeitou a apólice alegando que o segurado não cooperou na verificação e deturpou os factos.
A carta de negação afirmava: “A verificação dos documentos da reclamação revelou que o requerente acima foi hospitalizado para exame e tratamento devido a hepatite viral aguda (icterícia) e febre entérica e a despesa reivindicada foi de Rs. 36.847. Enfrentamos uma situação em que o segurado não cooperou na verificação da reclamação. Portanto, lamentamos informar que sua reclamação foi rejeitada devido à deturpação dos fatos.”
Prejudicado com a rejeição de sua reclamação, o reclamante abordou a Comissão Distrital de Consumidores, que decidiu a seu favor e instruiu a Bajaj Allianz a pagar Rs 36.847 com juros de 9% ao ano a partir da data de apresentação da reclamação e Rs 25.000 como compensação por agonia mental e assédio. A seguradora posteriormente contestou a ordem perante o conselho estadual.
Qual é a razão para rejeitar a reivindicação?
Segundo a seguradora, a investigação encontrou diversas discrepâncias nos documentos médicos apresentados pelo denunciante.
O relatório investigativo observou que o hospital era um “hospital conectado”, que os funcionários do hospital se comportavam mal com os funcionários no local durante as visitas, que os telefones dos funcionários no local eram retidos por indivíduos conectados, impedindo que as declarações dos pacientes fossem registradas, e que todos os arquivos de casos internos foram escritos com caligrafia estereotipada.
A seguradora argumentou ainda que o reclamante e o hospital violaram uma condição fundamental da apólice, nomeadamente que o segurado deve cooperar totalmente e cumprir todos os requisitos da apólice antes que a empresa seja obrigada a pagar qualquer sinistro.
Opiniões do Conselho do Consumidor de Delhi
A comissão nacional observou que a comissão regional não tomou nota das conclusões, que afirmou “violar a posição legal estabelecida de que o relatório de investigação deve ser tido em conta”.
Em linha com o princípio de que os relatórios de investigadores e inspectores constituem provas materiais, a Comissão observou que “é uma posição legal estabelecida que os relatórios de investigação exigem a devida consideração, a menos que o relatório demonstre que as provas materiais não foram consideradas ou que os factos foram deturpados”. A Comissão observou também que os réus não forneceram quaisquer provas fiáveis em apoio das suas alegações.
O Conselho concluiu que a reclamação foi corretamente rejeitada e que “o recorrente não podia excluir um defeito de serviço”.
“Somos de opinião que, tendo concluído as investigações necessárias e de acordo com os termos e condições da apólice, a reclamação foi indeferida e que o recorrente não conseguiu remediar as deficiências no serviço”, afirmou a comissão.
