Normalmente começo minha manhã com silêncio antes que a agitação do dia comece. Certa manhã, o silêncio foi quebrado por uma ligação frenética de meu pai dizendo que algo estava errado com minha mãe. Durante os 60 segundos seguintes, houve uma série rápida de perguntas que eventualmente terminaram com “Pai, desligue. Ligue para o 9-1-1. Quando eles chegarem, diga-lhes que, por causa da história da mamãe, gostaríamos que ela fosse transportada de avião para Vanderbilt. Nos encontraremos lá.” Infelizmente, perdemos minha mãe alguns dias depois.
Um mês depois, meu pai abriu uma conta de US$ 45 mil. Sua expressão mudou instantaneamente: preocupação, depois pânico. Analisei a fatura e devido à minha experiência no ciclo de receita identifiquei rapidamente o problema e corrigi o saldo para US$ 0.
Sou grato pelo cuidado que minha mãe recebeu. No entanto, acredito firmemente que a defesa dos pacientes não é o único fardo dos médicos. É nossa responsabilidade como comunidade de saúde defender a transparência e a defesa antes e depois de um paciente receber tratamento médico.
Minha introdução à saúde ocorreu no início da transição dos prontuários em papel para os registros eletrônicos de saúde. Os prontuários em papel permitem mais tempo para conexão humana, talvez até autonomia clínica. No entanto, faltava consistência e visibilidade dos dados. O cuidado parecia pessoal, mas os sistemas eram limitados. Dentro de alguns anos, um conjunto robusto de incentivos foi introduzido em iniciativas como Uso significativo. O EHR resolveu problemas de eficiência, padronização e acessibilidade dos dados. Ele potencialmente oferece soluções que podem levar a uma redução nos erros de codificação e a um aumento nas reclamações limpas – e junto com isso uma resolução mais rápida e oportuna das reclamações.
O que não foi totalmente contabilizado foram as consequências não intencionais: aumento da carga administrativa, fluxos de trabalho tensos e tensões crescentes entre pagadores e fornecedores. Foi este o início da perda da defesa do paciente?
Quando fiz a transição para o ciclo de receitas hospitalares, vi em primeira mão as complexidades enfrentadas pelos pacientes e pelo pessoal hospitalar, por vezes escolhendo entre centenas de seguradoras, cada uma com os seus próprios critérios para satisfazer as necessidades médicas. Esta variabilidade muitas vezes compensa as eficiências que esperávamos que a padronização trouxesse. A carga administrativa durante a avaliação do paciente e após a cobrança do sinistro cria uma distância ainda maior entre o paciente e seu próprio atendimento. As decisões são tomadas com base na documentação e não na experiência vivida. A voz do paciente é excluída da interpretação do pagador. O paciente deixa de ser um participante ativo em seu cuidado e passa a interagir com o resultado de um sistema que ele não consegue ver.
Se o sistema durante este período é complexo, fragmentado e um tanto desconectado do paciente, onde se enquadra a defesa do paciente num mundo repleto de IA generativa e soluções automatizadas?
Paradoxalmente, a mesma aceleração tecnológica que alargou esta distância pode agora oferecer um caminho de regresso. A IA generativa e a automação, quando implementadas de forma responsável e apoiadas por uma forte governação e supervisão humana, podem restaurar a relação entre fornecedor e pagador e colocar a voz do paciente novamente no centro da conversa.
Com a automação certa implementada, podemos passar de um sistema isolado de atendimento ao paciente para uma narrativa completa de ponta a ponta, permitindo-nos não apenas tratar o paciente de forma holística, mas também oferecer atendimento contínuo ao paciente e defesa após a alta. Algoritmos que avaliam objetivamente as necessidades médicas podem aliviar as tensões entre prestadores e pagadores. As tarefas de rotina podem ser agilizadas, permitindo que os administradores tenham mais tempo para se concentrarem em pacientes individuais. Os pacientes e seus entes queridos podem passar menos tempo navegando no sistema e mais tempo concentrados na cura.
Estas ferramentas também proporcionam o ambiente perfeito para reintroduzir uma cultura que vê o número do sinistro ou o número da conta como mais do que um identificador digital. Podemos garantir que um equilíbrio inesperado não se tornará fonte de confusão ou medo para a família do paciente. Podemos optar todos os dias por comparecer em espaços onde o paciente não é convidado diretamente para a sala.
Os líderes do ciclo de receitas por vezes descrevem o seu trabalho em termos de “frutos mais fáceis de alcançar” – contas que são fáceis de resolver, negações que são fáceis de reverter. Mas reformular esse instinto faz parte da missão. Conseguir a aprovação de um paciente para o centro de enfermagem qualificado de que necessita ou para os medicamentos que seu plano de cuidados exige não é apenas uma estratégia de proteção de receitas. Este é um ato de proteção ao paciente. Restaura a dignidade. Trabalhar com os pagadores para garantir que cada paciente seja coberto no nível de atendimento apropriado não é uma função administrativa – é onde os gerentes do ciclo de receita podem intervir para os pacientes que não estão na sala.
Sou grato por estar com meu pai quando ele abriu esta conta. Mas, como comunidade de cuidados de saúde, precisamos de garantir que os pacientes não precisam de alguém como eu na sala para terem clareza, defesa e dignidade. Precisamos construir sistemas que forneçam isso automaticamente.
Cassandra Skinner é um parceiro de realização de valor em Xsolise tem mais de uma década de experiência em ciclo de receitas e pagadores da Parallon, uma subsidiária de ciclo de receitas da HCA Healthcare.
