O mito das redes de seguros

Agora que o governo federal finalizar a regra permitir planos fora da rede nas bolsas ACA traz à tona um velho tropo – que as redes são uma parte fundamental de um bom seguro. Os defensores dos seguros baseados em redes argumentam que as redes protegem os consumidores, garantindo o acesso aos prestadores, controlando os custos e protegendo-os de custos inesperados.

Na verdade, as redes falham frequentemente em todos os três aspectos – e perpetuar a ideia de que as redes são uma parte sagrada dos cuidados de saúde americanos impedir-nos-ia de obter a inovação de que o nosso sistema de saúde tão desesperadamente necessita.

As redes não conseguem acessar. Pergunte a qualquer pessoa que tenha tentado estabelecer cuidados com um novo médico de cuidados primários ou esperou meses para consultar um especialista. Conseguir uma consulta é um obstáculo que não tem nada a ver com o fato de o provedor estar tecnicamente “na rede”.

Há anos que se sabe que os planos baseados em redes resolvem processos judiciais sobre “redes fantasmas” – onde há tão poucos prestadores na rede que os membros que necessitam de cuidados de saúde mental são forçados a procurar cuidados fora da rede. Em cenários cirúrgicos, é comum que o cirurgião esteja na rede enquanto as instalações onde ele está realizando a cirurgia ou o anestesista sobre o qual você não teve voz estão fora da rede. Enterrada em tudo isto está uma contradição reveladora: se as redes realmente criassem acesso, os reguladores não precisariam impor padrões de “adequação da rede”. Por definição, as redes limitam as pessoas que os pacientes podem ver. A portaria existe porque o problema é estrutural e não acidental.

A afirmação de que as redes controlam os custos ignora um problema mais fundamental. Mesmo quando os preços negociados variam em milhares de dólares entre instalações individuais numa rede, os pacientes raramente veem esses preços antes de receberem cuidados. Ninguém liga antes e pergunta. O preço não afeta em nada a decisão. As pessoas escolhem seu médico com base na recomendação do médico, em qual sistema hospitalar faz a melhor publicidade ou em qual sala de espera é mais bonita.

É verdade que a qualidade baseada na pontuação também não determina a decisão — porque as redes raramente publicam esses dados. O resultado é um sistema onde o preço e a qualidade são invisíveis quando são mais importantes. As redes não resolveram o problema da informação. Eles apenas fizeram com que todos sentissem que outra pessoa estava lidando com isso.

Graças às regulamentações federais de transparência de preços, podemos agora ver o que as seguradoras estão pagando – e os números são surpreendentes. Considere a cirurgia de hérnia em Nova York. Dentro da mesma rede seguradora, os preços acordados variam de 9.003 dólares em Lenox Hill para 14.832 dólares no Monte Sinai Oeste e US$ 15.346 na NYU Langone. Mas não é tão simples quanto um hospital custar consistentemente mais do que outro. Com o parto cesáreo, o padrão se inverte completamente: Lenox Hill passa a ser o mais caro do país. 57.314 dólaresenquanto o Monte Sinai Oeste entra no US$ 34.112 e NYU Langone em US$ 36.153. Não há nenhuma lógica coerente nisso – e nada disso importa para os pacientes, porque os pacientes raramente sabem de nada disso antes de receberem cuidados. As redes não conseguem controlar os custos quando as pessoas que tomam decisões sobre cuidados têm pouco ou nenhum acesso à informação sobre preços. Com modelos fora da rede, pela primeira vez, os pacientes nos planos de intercâmbio da ACA podem realmente agir com base nessas informações – escolhendo onde obter cuidados com base no custo e na qualidade, e não apenas em qual hospital está na rede.

Estes dois mitos – de que as redes garantem o acesso aos cuidados de saúde e controlam os custos – conduzem a um terceiro mito: o de que as redes protegem os membros de custos inesperados.

Quando os cuidados custam mais, parte desse custo é repassada diretamente aos consumidores por meio de franquias e cosseguro. Mesmo para uma simples ressonância magnética, essa diferença pode ser enorme. Um paciente pode pagar US$ 300 como franquia para uma ressonância magnética em uma instalação da rede ou US$ 900 em outra – simplesmente porque o preço negociado é mais alto.

Qualquer pessoa que receba cuidados complexos, como cirurgia, provavelmente excederá sua franquia e, portanto, estará sujeita ao cosseguro, onde paga uma porcentagem do custo direto dos cuidados.

Considere uma franquia de $ 3.000 e um máximo de $ 6.000 do próprio bolso com cosseguro de 20%. Considere uma franquia de $ 3.000 e um máximo de $ 6.000 do próprio bolso com cosseguro de 20%. Para um paciente que já cumpriu sua franquia, o cosseguro para esta cirurgia de hérnia em Lenox Hill será de aproximadamente US$ 1.800. Na NYU Langone, isso custaria US$ 3.069. Isso representa uma diferença de 70% no que um paciente paga – pelo mesmo procedimento, dentro da mesma rede.

Como os americanos com planos de rede operam sob a ilusão de que as redes controlam os custos, muitas vezes não perguntam antecipadamente sobre os preços. O resultado é o tipo de despesa surpresa que força muitos americanos a endividarem-se com cuidados médicos – actualmente a principal causa de falência das famílias americanas.

As redes já não oferecem a proteção ou cobertura que ofereciam antes, mas o chamado “seguro lixo”, como planos de preços baseados em benchmarks, também não funciona. A escolha aqui não é entre redes e protecção do consumidor. Esta é uma falsa dicotomia.

Considere concessionárias de automóveis. Durante décadas, os automóveis tiveram de ser vendidos através de concessionários – a teoria era que os consumidores precisavam de intermediários para navegar num produto complexo. Então Tesla e Rivian provaram que o direto ao consumidor funcionava melhor e os clientes o preferiam esmagadoramente. Os revendedores reagiram fortemente porque seu modelo de negócios dependia do sistema antigo. De qualquer forma, os Estados permitiram o modelo direto porque o caso do usuário era convincente. O governo federal acaba de fazer o mesmo pedido de seguro saúde.

As seguradoras da rede tradicional apresentam os mesmos argumentos dos revendedores. A rede é um intermediário. E, tal como acontece com os concessionários de automóveis, o intermediário existe para se proteger, não o consumidor. A pergunta que vale a pena fazer é: queremos que o nosso sistema de saúde funcione como uma concessionária de automóveis?

A América não precisa de escolher entre redes e caos. A resposta é o que funciona em todos os outros mercados: fornecer informações às pessoas e deixá-las tomar decisões.

Quando os pacientes sabem quanto custa o cuidado – e têm uma razão financeira real para prestar atenção – eles tomam boas decisões. Eles escolhem fornecedores de alta qualidade. Eles param de pagar mais pela conveniência da marca quando a melhor opção está na rua. As visitas ao Serviço de Urgência são reduzidas. A conformidade com as prescrições está aumentando. O sistema se torna mais eficiente sem negar nada a ninguém.

Isto não é teórico. Já funciona em seguros patrocinados pelo empregador – e agora, com o governo federal finalizando regras que abrem as bolsas ACA para planos fora da rede, está chegando ao mercado individual também. As proteções completas da ACA e a cobertura da Lei Sem Surpresas permanecem intactas. A única coisa que uma rede precisava fazer era fazer com que os cuidados de saúde funcionassem para os pacientes. Agora existe uma maneira melhor de fazer isso – uma que realmente coloque os pacientes no comando.

Imagem: Syolacan, Getty Images

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