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Autoria: Clínicas Joseph – St. Joseph Hospital Berlin – Tempelhof, Berlim, Alemanha (P. Schulz, P. Migaud, D. Drauz, S. Jaeger, H. Stocker); Charité – Universitätsmedizin Berlim, Berlim (P. Schulz, P. Migaud, H. Stocker); MDI Limbach Berlin GmbH, Berlim (J. Elias); Universidade Médica e de Saúde de Potsdam, Potsdam, Alemanha (J. Elias)
Lactococcus garvieae a bactéria causa septicemia hemorrágica em peixes (1). As infecções humanas são raras (41 casos notificados; Apêndice 1) e presume-se que sejam transmitidas através dos alimentos; eles se apresentam principalmente como endocardite infecciosa (EI) (2). Nós relatamos L. garvieae infecção da corrente sanguínea e EI em uma mulher na Alemanha.
Em janeiro de 2025, internamos uma mulher de 85 anos para tratamento conservador de espondilodiscite. Ela relata história de 4 meses de dor progressiva nas costas, edema de membros inferiores e suores noturnos; ela havia sido submetida a implante de bioprótese de válvula mitral (VMP) há 4 anos por insuficiência mitral grave (Apêndice 2, Tabela 1). A ecocardiografia transtorácica há 15 meses não apresentava alterações dignas de nota. Ela relata consumo diário de peixe defumado.
O exame físico revelou sopro cardíaco holossistólico melhor audível no ápice, edema proeminente nos membros inferiores e nódulo de Osler. Os exames laboratoriais mostraram elevação de leucócitos (14.580 células/µL (intervalo de referência 3.990–10.490 células/µL)), proteína C reativa (19,8 mg/dL (referência <0,5 mg/dL)) e procalcitonina (0,14 ng/mL (intervalo de referência <0,06 ng/mL)).
Interrompemos a terapia antimicrobiana empírica até que o patógeno fosse identificado. L. garvieae A bactéria foi isolada de 4 hemoculturas coletadas durante os primeiros 2 dias de internação e confirmada por espectrometria de massa MALDI-TOF (dessorção a laser assistida por matriz, ionização, tempo de voo). Usando modelos de sensibilidade publicados (3), iniciamos ampicilina intravenosa (2 g a cada 6 horas) no terceiro dia de internação e mudamos para ceftriaxona intravenosa (2 g a cada 12 horas) no dia seguinte.
A ecocardiografia transesofágica (ETE) demonstrou vegetações de 6 × 16 mm em ambos os folhetos do PMV (Figura 1, painel A). A imagem abrangente não revelou lesões embólicas adicionais. O exame de urina não apresentou nada digno de nota, mas o fator reumatóide foi positivo. Como o paciente atendeu a 2 critérios principais (microbiológicos, de imagem) e 2 menores (imunológicos, predisponentes a PMV) publicados para EI (4), diagnosticamos EI-PMV.
Nossa equipe de endocardite revisou o caso do paciente. As diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia recomendam cirurgia para vegetações dentro de 3 a 5 dias >10 mm devido a um risco aumentado de embolia ou morte (5). Contudo, os benefícios da cirurgia baseados apenas no tamanho da vegetação permanecem incertos e o risco de embolia diminui após o início da terapia antimicrobiana. O escore de risco embólico francês calculado do nosso paciente foi de 6% na semana 1, 9% na semana 2 e 11% na semana 26, mas o EuroSCORE II indicou um risco perioperatório de morte de 12%. Como o risco de embolia era baixo, mas o risco perioperatório de lesão grave ou morte permanecia alto, o paciente, em consulta com as equipes médicas, optou por continuar o tratamento conservador com ceftriaxona por 6 semanas.
As hemoculturas repetidas permanecem estéreis; marcadores inflamatórios diminuíram (Figura 2). O ETE no dia 16 demonstrou uma vegetação menor (4 × 16 mm), mas mais móvel. A hospitalização restante do paciente não foi digna de nota. Ela recebeu alta com 4 semanas de doxiciclina oral (100 mg 2 ×/dia) para vegetações residuais 4 × 4 mm (Figura 1, painel B) e proteína C reativa elevada (6 mg/dL).
No 6º dia após a alta, o paciente procurou atendimento em nosso ambulatório por náuseas persistentes de início recente e lesão hepática mista hepatocelular e colestática. Suspeitamos de lesão hepática idiossincrática induzida por medicamentos devido ao rápido início após o início da doxiciclina e um escore de causalidade Roussel Uclaf de 8 (provável lesão hepática induzida por medicamentos). Os testes de HIV e hepatite A – C e E, bem como uma ultrassonografia abdominal, não apresentaram resultados dignos de nota. Após a suspensão da doxiciclina, os sintomas e os valores laboratoriais do paciente melhoraram (figura no Anexo 2). O acompanhamento no dia 98 não mostrou novas anormalidades e resolução quase completa da vegetação PMV (Figura 1, painel C). O paciente permaneceu clinicamente estável 11 meses após a alta (Figura 2, painel B).
L. garvieae foi originalmente descrito como Streptococcus garvieae em 1983, mas reclassificado em 1985 (2). Testes bioquímicos podem identificar erroneamente L. garvieae como Estreptococo ou Enterococos spp. bactérias (6); portanto, o diagnóstico é baseado na espectrometria de massa MALDI-TOF ou no sequenciamento do ribossomo. A EI é a manifestação mais comum da doença humana L. garvieae infecção (2) e 61% (22/36) dos casos envolveram febre; os pacientes procuraram atendimento médico em média 15,5 (IQR 6,75–30) dias após o início dos sintomas (Apêndice 1; Apêndice 2, Tabela 2). Um curso subagudo e afebril neste cenário é incomum, mas até 55% das espondilodiscite e 20% dos pacientes com um caso de EI são afebris (7,8); portanto, a ausência de febre não exclui nenhum dos diagnósticos. É digno de nota que a atualização de 2023 da Sociedade Europeia de Cardiologia inclui a espondilodiscite como critério diagnóstico secundário para EI (5), mas os critérios modificados de Duke não (4).
Semelhança genética entre clínica e gastrointestinal L. garvieae isolados favorecem a transmissão alimentar e a patogenicidade oportunista (2). A infecção foi provavelmente devida a patologia gastrointestinal subjacente, conforme relatado em 67% (24/36) dos L. garvieae casos de endocardite (Anexo 2, Tabela 2). O isolado deste caso apresentou ampla resistência antimicrobiana comparável à de outras infecções humanas (Apêndice 2, Tabelas 2–4). Um estudo de aquicultura mostrou que 83% dos testados L. garvieae cepas abrigam ≥2 genes de resistência (9). Assim, da perspectiva da One Health, L. garvieae pode servir como reservatório intestinal para genes transferíveis de resistência antimicrobiana e infecções oportunistas.2,10).
Em resumo, este caso raro de zoonose multirresistente L. garvieae a infecção da corrente sanguínea ilustra o valor de uma investigação diagnóstica abrangente para espondilodiscite e da suspensão de antibióticos até que o patógeno seja identificado. Este caso também destaca a complexidade da gestão da EI; o contexto clínico requer estratégias interdisciplinares e individualizadas, além das diretrizes. A comunicação transparente de riscos e incertezas é essencial para um cuidado baseado em evidências e centrado no paciente.
Schultz é residente de medicina interna no St. Joseph Krankenhaus Berlin-Tempelhof, no Departamento de Doenças Infecciosas. Os seus principais interesses de investigação centram-se no VIH clínico e nos serviços de saúde.
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