Por DAVID INTROCASSO E ADAM CUNNINGHAM
Durante mais de uma década, a política federal de cuidados de saúde baseou-se numa premissa fundamental: se os preços hospitalares se tornarem visíveis, a disciplina de mercado seguir-se-á inevitavelmente. A pressão pela transparência dos preços — exemplificada pelas regras de divulgação federais e pelas propostas legislativas atuais, como a Lei de Custos Mais Baixos, Mais Transparência (HR 9393) e a Lei das Etiquetas de Preços dos Pacientes (S. 2355) — visa capacitar os compradores e estimular a concorrência de preços. No entanto, apesar dos terabytes de ficheiros de preços expostos, os preços dos hospitais comerciais continuam a subir de forma desproporcional em relação aos custos subjacentes ou às melhorias de qualidade. O fracasso contínuo da transparência dos preços não é simplesmente um problema de aplicação ou cumprimento; é uma falha estrutural na concepção do mercado. Em mercados hospitalares altamente concentrados, a publicação de preços não cria disciplina de mercado porque deixa o poder de definir preços inteiramente nas mãos do vendedor. Para limitar o crescimento adicional dos preços premium, os compradores de cuidados de saúde ou, além disso, os planos ERISA devem ir além da transparência de preços e restaurar ou restaurar a alavancagem negocial.
As ilusões da transparência de preços e dos benchmarks internos
A limitação indiscutível da transparência dos preços hospitalares é que a divulgação não pode alterar a dinâmica de poder subjacente de um mercado concentrado. Os hospitais definem os preços e os planos aceitam os preços. Em cerca de três em cada quatro áreas estatísticas metropolitanas – e até 97 por cento dos mercados hospitalares urbanos – a consolidação dos prestadores eliminou a concorrência. As seguradoras comerciais e os planos de saúde autofinanciados não podem expulsar os sistemas hospitalares dominantes e “obrigatórios” das suas redes sem violar os requisitos regulamentares para a adequação da rede. Sabendo que não podem ser excluídos, os sistemas de saúde consolidados estabelecem preços com base na capacidade de negociação e não nos custos operacionais. Como resultado, a publicação pública de uma taxa ou taxa negociada apenas certifica o que um comprador cativo foi forçado a pagar; não dá ao comprador o poder de ir embora.
Além disso, análises empíricas recentes mostram que os dados de preços divulgados permanecem funcionalmente inaplicáveis à disciplina de mercado. Os ficheiros de divulgação hospitalar estão repletos de inconsistências – a conformidade total caiu para cerca de um em cada cinco hospitais – e os números publicados carecem de uma unidade de pagamento padronizada. Os contratos hospitalares misturam valores fixos em dólares, diárias, taxas de casos e descontos percentuais de cobradores não registrados, tornando os dados barulhentos e inconsistentes.
Quando os decisores políticos tentam corrigir estas falhas de mercado utilizando parâmetros de referência nacionais, os resultados normalmente saem pela culatra:
- Limites legais: Limitar os pagamentos comerciais a um múltiplo do Medicare (como 200 ou 250 por cento) cria um ponto focal visível. No Oregon, quando os planos de saúde dos funcionários públicos impuseram um limite de pagamento, os hospitais com preços mais baixos gradualmente aumentaram em direcção ao limite, forçando a legislatura a promulgar protecções “menores” adicionais.
- Medianas Regionais: O cálculo de uma taxa média de negociação regional simplesmente calcula a média da alavancagem histórica dos sistemas dominantes locais, convertendo a força de preço anterior em um limite constante.
- Preços de referência internos: Os preços de referência unilaterais, baseados em alocações de sinistros locais, herdam os níveis exatos de captura de preços que procuram evitar.
O problema da proveniência: quem define o número?
A principal razão para as contas hospitalares inflacionadas está na origem – a origem do preço. Nos mercados financeiros, índices de referência como a Taxa Interbancária de Londres (LIBOR) foram abandonados depois de os emitentes falsificarem os valores comunicados pelos próprios; os padrões financeiros modernos exigem taxas de juros ancoradas em transações externas reais que não foram criadas pelos remetentes. Nenhuma parte pode atuar como preço e preço ao mesmo tempo.
Este princípio está claramente ilustrado numa única lei hospitalar americana. Os honorários profissionais (o trabalho do cirurgião) estão vinculados a uma escala de valor relativo nacional padrão e permanecem em uma faixa estreita em torno de 184% do Medicare. Em contraste, a taxa de instalação (a taxa hospitalar) é registada directamente pela instituição através do seu gestor de taxas interno, aumentando para 254 por cento do Medicare para cuidados de internamento e 279 por cento para cuidados ambulatórios, spreads nacionais superiores a nove vezes para procedimentos idênticos. O honorário profissional é válido porque atende a um critério externo que o vendedor não redigiu; taxa de instalação aumentada por não responder ao referenciador externo.
Reconhecendo que um mercado interno conquistado não pode ser autodisciplinado, o governo dos EUA já recorreu à avaliação comparativa externa na política farmacêutica. Iniciativas como a política da nação mais favorecida e o modelo GLOBE vincularam explicitamente alguns reembolsos de medicamentos do Medicare dos EUA aos preços pagos em países comparáveis, reconhecendo que os números do mercado interno estão fundamentalmente comprometidos pelo poder do vendedor. A mesma lógica aplica-se às taxas hospitalares, onde não existem custos de investigação e desenvolvimento que justifiquem a enorme diferença entre as taxas comerciais dos EUA e as taxas internacionais para procedimentos cirúrgicos idênticos.
Recuperação da opção externa através de preços de referência externos
Nos modelos de negociação (como o quadro Nash-in-Nash), as taxas de juro negociadas caem apenas na medida em que a opção externa credível do comprador o permite. A consolidação remove esta opção. O preço de referência externo restaura o ponto de ameaça do comprador, trazendo um comparador externo documentado para a mesa de negociações.
É importante ressaltar que o preço de referência externo não é um esquema de viagens médicas, nem exige movimentação em massa de pacientes. Em vez disso, serve como uma ferramenta de alavancagem contratual. Ao estabelecer uma referência clara – seja baseada em pacotes Medicare locais comprovados – pacotes múltiplos ou taxas internacionais fornecidas pelo fornecedor em instalações credenciadas pela Joint Commission International (JCI) – o comprador estabelece um padrão de pagamento objetivo.
O registo empírico confirma que o ponto de ameaça por si só consegue a maior parte das poupanças:
- CalPERS: Quando o Sistema de Aposentadoria dos Funcionários Públicos da Califórnia estabeleceu um custo de referência de US$ 30.000 para substituições de quadril e joelho, aproximadamente 86% da economia total do plano veio de hospitais de alto custo que reduziram voluntariamente suas taxas (em uma média de 34%) para permanecerem abaixo do limite, enquanto apenas 14% resultaram de mudanças nas instalações dos pacientes.
- Hannaford Brothers: Quando a rede de supermercados do Maine introduziu uma opção cirúrgica internacional credenciada em seu plano de saúde, os hospitais locais da Nova Inglaterra responderam em semanas oferecendo descontos de 60% nos preços para manter o negócio. Não há necessidade de nenhum funcionário viajar para o exterior; a presença de um preço externo credível alterou as negociações internas.
Mandatos de confiança e aplicação administrativa
Para os patrocinadores de planos autofinanciados, que cobrem mais de 60 por cento dos trabalhadores americanos segurados e pagam indemnizações directamente a partir dos activos da empresa, os preços de referência externos estão a tornar-se um imperativo cada vez mais legal. De acordo com a Seção 404 da ERISA, os fiduciários do plano têm o estrito dever de diligência para avaliar se as despesas do plano são razoáveis. Decisões recentes de tribunais federais, incluindo Stern versus JPMorgan e Tiara Yachts v.destacam que os fiduciários e administradores que controlam ativos enfrentam exposição legal quando pagam indenizações médicas excessivas sem documentar um processo de benchmarking razoável.
Para ser eficaz e legalmente executável, o preço de referência externo deve ser implementado como uma taxa pré-negociada e negociada, incluída diretamente nos documentos do plano e subscrita pelas seguradoras contra perdas. Isto distingue os preços de referência estruturados dos cortes de sinistros não consensuais, que expõem os pacientes a uma facturação equilibrada e criam responsabilidades não atribuídas que as operadoras de stop-loss se recusam a cobrir.
Conclusão
A transparência por si só simplesmente força os compradores a verem o preço da fatura inevitável. Torna visíveis as exigências do mercado capturado sem fornecer meios de oposição. Os preços de referência externos abordam a crise subjacente dos custos hospitalares, alterando a origem do preço. Ao ancorar as negociações em métricas objectivas com fontes externas não autofinanciadas pelo fornecedor, os planos autofinanciados podem recuperar a alavancagem, cumprir as suas obrigações fiduciárias e forçar os sistemas de saúde consolidados a adoptar taxas justas e disciplinadas.
David Introcaso é consultor de pesquisas e políticas de saúde baseado em Washington, DC & Adam Cunningham, MBChB, é um médico com formação australiana e fundador da Saúde da Seda
