ATUALIZADO: 29 de maio às 17h45. ET
A Elevance Health recebeu uma suspensão de possíveis penalidades federais para seus planos Medicare Advantage.
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid enviar uma carta (PDF) à empresa na sexta-feira, dizendo que havia concluído etapas importantes para resolver as preocupações da agência. O CMS foi definido para suspender a inscrição nos planos MA da Elevance em 31 de março se a seguradora não cumprisse.
Em março, a CMS disse que a empresa falhou consistentemente em usar os canais oficiais da agência para corrigir dados sobre códigos de diagnóstico que não eram comprovados por registros médicos. Em vez disso, a Elevance Health enviará os dados criptografados e corrigidos usando uma unidade USB, uma prática que entrará em vigor em outubro de 2025, disse o CMS.
Na carta de sexta-feira, a CMS disse que a Elevance concluiu o envio inicial de dados através dos canais designados e enviou uma transferência bancária para pagamentos indevidos com base em “todas as avaliações auditáveis” do caso. Quanto dinheiro isso equivale não é divulgado.
Mas apesar das boas notícias, a empresa ainda não foi lançada. O CMS disse que deve concluir as etapas adicionais até 30 de junho para evitar penalidades, bem como resolver quaisquer pontas soltas das etapas anteriores do processo até 31 de julho.
As sanções serão implementadas em 1º de julho se novas medidas não forem tomadas, ou em 1º de agosto se os processos inacabados não forem resolvidos, disse o CMS.
A Elevance Health não respondeu a um pedido de comentário no momento da publicação.
PUBLICADO: 2 de março às 11h50 ET
A administração Trump ameaçou sancionar os planos Medicare Advantage da Elevance Health se a seguradora não abordar as preocupações sobre o cumprimento dos requisitos de envio de dados de ajuste de risco.
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) enviaram um perceber (PDF) à empresa na semana passada, dizendo que as sanções entrariam em vigor em 31 de março se ela não cumprisse, interrompendo sua capacidade de inscrever pessoas em seus planos de MA. O CMS disse que as penalidades “permanecerão em vigor até que o CMS esteja convencido de que as deficiências nas quais a decisão se baseou foram corrigidas e não são susceptíveis de ocorrer novamente”.
A Elevance Health divulgou o aviso em submissão com a Securities and Exchange Commission (SEC) publicada na segunda-feira. Ele disse que a suspensão potencial não afetaria os indivíduos atualmente inscritos nos planos Medicare Advantage ou os benefícios que recebem.
Em comunicado à Fierce Healthcare, um porta-voz disse que a empresa está atualmente revisando o aviso.
“Apoiamos firmemente a conformidade e a integridade do nosso programa Medicare Advantage, que é apoiado por uma supervisão rigorosa, monitorização abrangente e processos de gestão estabelecidos”, disse o porta-voz. “Valorizamos nosso relacionamento de longa data com a CMS e continuaremos a nos envolver de forma construtiva e transparente.”
“Nosso foco continua em fornecer cobertura e serviços de alta qualidade aos nossos membros do Medicare Advantage”, afirmaram.
No aviso, o CMS alega que a conduta remonta a novembro de 2018 e que a Elevance Health tem consistentemente falhado no envio de dados corrigidos para códigos de diagnóstico determinados como não suportados por registos médicos utilizando canais designados pelo CMS.
Em vez disso, disse a agência, a empresa forneceria dados criptografados por meio de uma unidade USB, um método que “rejeitou expressamente”. A CMS disse que a Elevance Health só se comprometeu com esta abordagem em outubro de 2025.
“Essa conduta viola vários requisitos legais e regulatórios, incluindo a obrigação de enviar dados precisos de ajuste de risco por meio dos sistemas eletrônicos necessários, relatar e devolver pagamentos indevidos no prazo de 60 dias após a identificação e certificar a precisão dos dados enviados”, afirmou o CMS no aviso.
A agência disse que enviará detalhes adicionais sobre a suspensão de marketing e inscrição em comunicações adicionais.
Em seu processo junto à SEC, a Elevance Health disse que o suposto descumprimento estava relacionado a reivindicações anteriores a 3 de abril de 2023. A empresa revisou este mês suas práticas seguindo orientações adicionais dos federais.
“A empresa se envolveu com a CMS em relação às questões levantadas no aviso e está comprometida em trabalhar em cooperação com a CMS para resolver as preocupações declaradas”, escreveu a empresa.
As ações da Elevance Health caíram na segunda-feira após a notícia, com as ações sendo negociadas caindo quase 9% às 13h30. ET.
