O aumento dos custos médicos é visto como um fator-chave por trás do aumento da carga de sinistros de saúde e dos prêmios de renovação…
Quando você diz que os cuidados de saúde são caros, o que você não está dizendo é que as pessoas estão recorrendo mais aos cuidados de saúde porque estão recebendo um tratamento mais agressivo. Portanto, em vez de a utilização dos cuidados de saúde aumentar entre 5 e 10%, está a crescer exponencialmente. Hoje, as pessoas procuram mais cuidados médicos para viver mais e serem mais ativas e produtivas na velhice. Esta é a tendência; você não pode ir contra isso. Portanto, o seguro de saúde é um produto que paga essencialmente pelo aumento da utilização de cuidados de saúde em toda a sociedade.
Com suas participações em saúde (Narayana Hrudayalaya) e seguros de saúde (Narayan Health Insurance), como você vê o atrito entre hospitais e seguradoras atingindo o pico em 2025?
Infelizmente, a abordagem existente na indústria é tratar os sinistros de seguros como algo que nunca acontecerá, com uma probabilidade baixa (na sua opinião). Nossa abordagem é diferente porque trazemos as perspectivas de clínicos, médicos e profissionais de saúde. Sabemos que as pessoas sofrem de problemas cardíacos, câncer, problemas neurológicos, partos e muito mais. Sabemos que essas coisas vão acontecer. O antigo modelo de seguro saúde tratava a hospitalização como um inconveniente – bastava encontrar uma maneira de negá-la ou negá-la porque não fazia parte do plano. Por exemplo, as companhias de seguros vendem seguros contra incêndio sob o pressuposto de que uma casa nunca pegará fogo e concebem as suas apólices para eventos de baixa probabilidade e baixo volume. Contudo, segundo o nosso modelo, o seguro de saúde que vendemos baseia-se numa probabilidade de 100% de que surja uma necessidade de cuidados de saúde durante a vida do cliente. Os segurados estão pagando por isso. Portanto, a nossa responsabilidade é prestar serviços de saúde, incluindo exames, exames, consultas médicas 24 horas por dia, etc., para que quando surgirem problemas de saúde, tudo seja atendido.
Que medidas os hospitais e as companhias de seguros podem tomar para reduzir as disputas?
Envolve trabalhar em conjunto para chegar a acordo sobre o que os clientes desejam – serviços sem dinheiro, transparência e clareza sobre o que está e o que não está coberto. Tudo isso é fácil de entender, mas difícil de implementar. Além disso, este não é apenas um problema indiano. Operamos hospitais em três países e enfrentamos desafios semelhantes. Quando os pacientes conversam com seus médicos no hospital, eles fazem cálculos muito pessoais sobre o que é melhor para suas vidas e saúde. Os médicos se concentram nas necessidades médicas de seus pacientes. Às vezes, as desconexões ocorrem quando as companhias de seguros têm opiniões diferentes sobre o que é apropriado para os pacientes. Estes problemas podem ser resolvidos, mas isso exigirá uma melhor coordenação e comunicação entre todas as partes interessadas.
A Autoridade Reguladora e de Desenvolvimento de Seguros da Índia (Irdai) formou um comitê para examinar questões que afetam o setor, incluindo disputas entre hospitais e companhias de seguros. Quais são suas expectativas para esses esforços?
Acho que as crianças (pacientes, segurados) são as que mais sofrem quando os pais discutem abertamente. Portanto, argumentar através de artigos de notícias não tem utilidade para ninguém, pois os clientes perderão a confiança no sistema. Não estou dizendo que a culpa não é de ninguém (na área da saúde). Deve haver problemas nos hospitais, nos médicos que cobram quantias excessivas de dinheiro, tal como há pacientes que cometem fraudes e companhias de seguros que negam arbitrariamente pedidos de indemnização. Como única companhia de seguros de saúde de propriedade hospitalar da Índia, esperamos uma parceria mais forte entre hospitais e companhias de seguros. O número de pessoas que contratam seguro saúde no país não mudou muito nos últimos dois anos. Este não deveria ser o caso. A profundidade do seguro precisa ser aprofundada, mas não é. O objetivo principal de todas as partes interessadas deve ser o crescimento da indústria e o aumento do número de pessoas com apólices de seguro.
Já se passaram quase dois anos desde que a Narayana Health Insurance lançou seu produto. Qual é a sua experiência? Você pode reduzir esse atrito?
Temos 2.400 hospitais em nossa rede. Todos estes são hospitais com os quais temos cooperação de longo prazo. Conhecemos esses hospitais e confiamos neles. Quem já passou por esses procedimentos não terá problemas, pois para nós essa doença raramente é uma surpresa.
Encorajamos fortemente os segurados a se submeterem a exames de saúde. Eles são avaliados por um profissional de saúde e caso surja algum problema, recebem uma segunda consulta com um especialista. Não cobramos nenhuma taxa adicional para uma consulta inicial. Isso faz parte da política. Também mantemos todos os seus registros de saúde. Portanto, seus problemas de saúde não nos surpreendem. Não temos motivos para negar a afirmação.
Mas replicar este modelo não é fácil porque, por definição, operamos numa área geográfica muito menor. Por exemplo, temos operações em Karnataka e em algumas cidades como Calcutá, Guwahati, Jaipur, Raipur e Jamshedpur. Se tentarmos criar um programa nacional que cubra todo o país, todos, cidades, lares de idosos e médicos, não será tão fácil.
A promessa de baixo atrito do seu modelo depende em grande parte dos pacientes que permanecem na sua rede. Não haverá atrito quando um segurado adoecer durante uma viagem ou precisar de um especialista que não esteja disponível no hospital designado?
O Plano de Seguro Saúde Narayana visa eliminar os transtornos para os segurados durante o processo de sinistro e alta, por meio de parceria com uma rede confiável de hospitais fornecedores que cobre todas as cidades onde atuamos. A incidência de segurados que necessitam de hospitalização durante viagens é extremamente baixa, e nossa rede de prestadores é cuidadosamente selecionada para incluir todos os especialistas que qualquer paciente precisa para receber atendimento. No caso raro de um segurado procurar atendimento fora da rede, a experiência de admissão e sinistros não é diferente de qualquer outra seguradora.
As seguradoras citam frequentemente o aumento dos sinistros, a inflação dos cuidados de saúde, os encargos hospitalares excessivos e os preços pouco claros como razões para o aumento dos prémios de renovação. A indústria é quase unânime em pedir um regulador de saúde…
As taxas de sinistros aumentam devido ao aumento da utilização dos cuidados de saúde, mas não levam isso em consideração. Não são apenas os custos com saúde. Os custos dos combustíveis aumentam todos os anos, tal como os custos das infra-estruturas. Todos os custos de insumos aumentaram. A criação de uma agência reguladora dos cuidados de saúde não resolverá todos os problemas. Alguns hospitais podem cobrar taxas excessivas, mas esta não é a maioria.
Qual é a sua resposta às acusações de que os hospitais não estão dispostos a aderir à plataforma National Health Claims Exchange (NHCX), apoiada pelo governo? As seguradoras acreditam que muitas destas disputas poderiam ser eliminadas pela raiz através de uma partilha de informações mais ampla e transparente.
Isso não quer dizer que os hospitais não estejam envolvidos. Muitos hospitais se inscreveram no NHCX. O problema é que os hospitais organizados não constituem nem 10% dos estabelecimentos de saúde do país. A maioria dos hospitais e lares de idosos não organizados não possui sistemas de informação hospitalar ou software de cobrança. Temos 180 funcionários que apenas desenvolvem software, mas nem todos podem pagar por isso. A maioria dos hospitais não possui estrutura técnica para atender a esse requisito. Portanto, seria errado esperar que a nossa indústria funcione como indústrias estabelecidas, como a financeira.
Existem desafios iniciais e lacunas tecnológicas. Quando os hospitais transferem as reclamações para plataformas online, as disputas não desaparecem necessariamente; eles mudam para outro canal. Mas penso que o que vai resolver estes problemas, pelo menos para nós, é fazer com que o pagador e o fornecedor sejam a mesma instituição, para que não se possa discutir consigo mesmo.
Neste modelo, existe o risco de tratamento excessivo ou de faturação excessiva se for pouco provável que a companhia de seguros discuta? Como você protege as taxas de sinistros das seguradoras, garantindo que os pacientes não escolham opções mais baratas? Que salvaguardas você tomou?
Somos uma empresa de saúde onde as necessidades de saúde dos nossos pacientes estão em primeiro lugar. Selecionamos a dedo nossa rede de médicos para fornecer cuidados que sejam do melhor interesse de seus pacientes.
A Narayana Health está a seguir padrões globais e a afastar-se do modelo de taxa por serviço, que incentiva as cirurgias mais caras em detrimento de intervenções anteriores, conduzindo a melhores resultados de saúde a longo prazo. Da mesma forma, o subtratamento não faz sentido quando somos responsáveis pela saúde dos nossos pacientes. Se não diagnosticarmos e tratarmos a doença precocemente, ela irá piorar e acabaremos pagando mais no futuro.
Você mencionou que as disputas entre seguradoras hospitalares não são um problema exclusivo da Índia.
Como eu disse, a utilização dos cuidados de saúde só vai aumentar. Você não pode pagar pela comida de todos se o apetite deles for ilimitado. Você precisa racionar como os países ocidentais. Por exemplo, para certos medicamentos de imunoterapia, cirurgias robóticas e procedimentos de alta qualidade, o governo dirá categoricamente que o sistema não pode comprá-los.
Então, o mix e a cobertura de produtos precisam ser repensados?
Sim. Num ambiente altamente regulamentado, todos os produtos acabam tendo a mesma aparência. A Irdai, como regulador, adotou uma abordagem muito proativa e disse que introduzirá um modelo sandbox onde nós (seguradoras) podemos pilotar e testar diferentes abordagens. Então, estamos tentando algo diferente. Como companhias de seguros e hospitais, estamos criando consistência em todos os níveis, controlando ambas as extremidades da experiência. Nosso sistema pode demorar mais e exigir mais esforço. Muitas outras pessoas estão apenas vendendo apólices de seguro on-line a torto e a direito, sem fazer perguntas. Então eles perdem muita coisa (parâmetros de saúde).
Quais são os planos da Narayana Health Insurance para expandir seu portfólio de produtos e rede hospitalar?
Estamos desenvolvendo um produto, com lançamento previsto para seis meses, que permitirá aos clientes adquirir apólices pelo WhatsApp com apenas alguns cliques. Este será um produto de baixo custo que poderá ser emitido em 10-20 minutos, mas a sua cobertura será muito limitada. Para tratamentos fora da nossa rede preferencial, serão aplicadas as regras padrão da indústria. Também estamos explorando produtos de seguros de baixo custo, ensacados ou pequenos, para procedimentos específicos. Estes são populares na China, por exemplo. Também continuamos a expandir nossa rede de hospitais e clínicas.
É fácil adquirir uma apólice com apenas alguns cliques, mas as limitações de cobertura muitas vezes só se tornam aparentes durante a fase de sinistro. Como os clientes entendem essas restrições no ponto de venda?
Não recebemos nenhuma reclamação dos segurados. Passamos muito tempo educando os pacientes antes que eles aceitem uma apólice e temos uma grande equipe que pode explicar as condições da apólice. Felizmente, nossa equipe de Inteligência Artificial (IA) achou muito mais fácil criar um bot que possa explicar os termos e condições das políticas aos pacientes quando eles tiverem dúvidas, e esse é o bot que lançaremos este ano.
