O Dr. Charlie Cherian passou décadas construindo o Hospital St Thomas em Malakkara, uma pequena cidade no distrito de Pathanamthitta, em Kerala. Agora ele teme que a próxima década possa desfazer tudo. Isso não se deveu a nenhuma ação que ele tomou, mas por causa de uma nova onda de investidores entrando no mercado com mais dinheiro do que ele jamais poderia ter imaginado.
“Os grandes investidores neste espaço vão nos expulsar”, disse Cherian. “Como um hospital administrado por médicos, é acessível. Mas com o avanço da tecnologia, é difícil administrar um hospital assim porque a tecnologia exige muito investimento”. Ele fez uma pausa. “Dentro de quatro anos, uma máquina de ultrassom avançada custará cerca de Rs 50 lakh. Será muito difícil para nós acompanhar esse ritmo.”
As empresas de private equity têm se interessado cada vez mais pelo mercado de saúde de Kerala nos últimos anos. Fundos como o KKR e o Blackstone gastaram colectivamente quase mil milhões de dólares na aquisição de hospitais em todo o estado em apenas três anos, um ritmo que deixou os pequenos operadores independentes numa situação difícil. Eles não vão parar tão cedo.
À medida que a consolidação impulsionada pelo capital privado na indústria hospitalar da Índia ganha força, os fundos abordaram vários hospitais multi-especializados no estado para potenciais aquisições, de acordo com pessoas familiarizadas com o assunto. Muitas pessoas enfrentam tensões num estado conhecido pelos seus serviços de saúde.
Uma onda de financiamento de capital privado está a remodelar o panorama da saúde em Kerala. As empresas de investimento globais estão a comprar participações em hospitais em todo o estado, apostando que o aumento dos casos de doenças crónicas, o envelhecimento da população e os gastos para apoiar as agências estatais de reabilitação tornarão os cuidados de saúde um negócio muito lucrativo. No entanto, o influxo de capital também intensificou a pressão sobre os hospitais independentes de Kerala, geridos por médicos, muitos dos quais lutam agora para competir com cadeias que podem investir fortemente em tecnologia, expansão e cuidados especializados. A forma como o capital privado está remodelando Kerala fornecerá um plano e um alerta para os custos e serviços de saúde em outras partes da ÍndiaDiagnóstico: Ansiedade
Kerala já ocupa um lugar especial no panorama da saúde da Índia: o estado tem alguns dos melhores resultados de saúde e alguns dos custos médicos mais elevados do país. De acordo com a 79ª rodada da Pesquisa Nacional por Amostra em 2022-23, as despesas de hospitalização por domicílio nas áreas rurais foram próximas de Rs 9.000 e nas áreas urbanas foram de Rs 10.000, o dobro da média nacional.
Mesmo com uma boa rede de unidades de saúde geridas pelo governo, quase 63% dos cuidados hospitalares são geridos por hospitais privados, e quase três quartos dos cuidados ambulatórios também são geridos por hospitais privados, de acordo com dados do governo estadual. Infelizmente, essa necessidade não desapareceu.
O relatório de Kerala sobre a certificação médica das causas de morte em 2024 mostra que as doenças não transmissíveis, como o cancro e a diabetes, são responsáveis por cerca de 94% de todas as mortes clinicamente certificadas. As doenças circulatórias (doenças que afectam o coração e os vasos sanguíneos) são responsáveis por aproximadamente 27% das mortes, seguidas pelas doenças endócrinas e metabólicas, com 18%. Mais de 41% das mortes ocorreram entre pessoas com 70 anos ou mais.
“Estes são os números que os fundos de private equity estão analisando”, disse o Dr. Arsaf Ali, professor de medicina comunitária na Faculdade de Medicina do Governo em Thiruvananthapuram. Com elevadas taxas de alfabetização, uma forte sensibilização para a saúde e uma grande população expatriada que envia dinheiro para casa para pagar despesas médicas, Kerala é o destino mais lógico depois das grandes cidades.
“Em última análise, tudo depende da procura, desde que as pessoas estejam dispostas a pagar”, disse Rajan, vice-presidente e diretor-gerente da Veda Corporate Advisors. “A maioria dos pacientes aqui são apoiados por NRIs.” Robin Alex Panicker, um empresário de Kerala, salienta que existem duas forças que atraem capital privado. “A sociedade de Kerala está a tornar-se rica e o rendimento disponível está a aumentar”, disse ele. “Há um factor-chave: a forma como o estado lida com a COVID-19 ganhou credibilidade. Até agora, os custos dos cuidados de saúde permaneceram acessíveis e a qualidade não foi prejudicada.”
próxima fronteira
Kerala é o capítulo mais recente e talvez o mais revelador de uma década de investimentos de capital privado na saúde indiana. A lógica sempre foi simples: uma grande população com seguros insuficientes, um subinvestimento crónico em infra-estruturas de saúde pública e uma classe média crescente, cada vez mais disposta a pagar por cuidados de qualidade. O que mudou foi a escala e a velocidade.
Quando a Apollo Hospitals Enterprise abriu o capital em 1996, foi pioneira na ideia de que os cuidados de saúde na Índia poderiam tornar-se um negócio. No final da década de 2010, o private equity estava se tornando popular. Os fundos começaram a adquirir participações em redes hospitalares (Hospitais Manipal, Fortis) devido ao fluxo de caixa estável e à promessa de saída por meio de IPO ou venda estratégica. De acordo com o “India Private Equity Report 2021” divulgado pela Bain & Company e pela India Venture & Alternative Capital Association, a saúde emergiu como uma das principais áreas para investimento em private equity na Índia entre 2015 e 2020, com transações totalizando bilhões de dólares. A pandemia acelerou esse processo. Também expôs o vazio nas infra-estruturas de saúde pública, levando os pacientes a recorrer a instalações privadas, e lembrou aos investidores que os hospitais são à prova de recessão, mesmo durante uma crise.
A KKR, que administra mais de US$ 760 bilhões em ativos globalmente, adquiriu o controle acionário da HCG Oncology em 2025. Blackstone, a maior gestora de ativos alternativos do mundo, com mais de US$ 1 trilhão em ativos sob gestão, construiu um portfólio hospitalar no sul da Índia com base na Quality Care India, que opera CARE Hospitals e KIMSHEALTH e faz parte de uma proposta de fusão com a Aster DM Healthcare em 2024.
A economia é simples, disse Panik: “Para os hospitais, os custos operacionais estão a aumentar. Uma grande parte dos custos de infra-estruturas, tais como equipamento médico, também estão a aumentar, independentemente do tamanho.” Isso cria mais incentivo para expandir o mercado para esses fundos.
Estratégia: Comprar, Expandir, Sair
A mecânica de funcionamento dos fundos de private equity nos hospitais indianos é quase previsível, embora os executivos prefiram descrevê-la como criação de valor. “Eles perceberam um descompasso entre oferta e demanda”, disse Manish Mattoo, executivo-chefe da HCG (agora parte da KKR). “Eles vão tomar medidas para preenchê-lo.”
Os pontos de entrada variam. Alguns fundos adquiriram participações maioritárias em cadeias hospitalares de média dimensão com marcas regionais fortes, mas com capital limitado. Outros ocupam posições minoritárias em redes maiores, fornecendo poder de fogo para a expansão. O que acontece a seguir é geralmente o mesmo: adicionar agressivamente camas, investir em especialidades de elevadas margens, como oncologia e cuidados cardíacos, melhorar a eficiência operacional e, em última análise, sair através de IPO ou vender a um interveniente estratégico de maior dimensão.
“Eles se fundirão com redes maiores ou levantarão 400-500 milhões de rupias, diluirão a participação e, eventualmente, alienarão”, disse Rajan. “As exportações sempre serão o foco.” A velocidade é o que diferencia a propriedade de capital privado dos hospitais liderados por promotores que definiram os cuidados de saúde indianos durante gerações. “O que os promotores fariam durante um longo período de tempo, as empresas de private equity querem fazer durante alguns anos”, disse Mattu. “A diferença é escala e velocidade.”
O ponto de entrada em Kerala ocorreu no final de 2023, quando a Blackstone e a Quality Care India, apoiada pela TPG, investiram cerca de US$ 400 milhões para adquirir a KIMSHEALTH, com sede em Trivandrum. A Blackstone investiu aproximadamente US$ 300 milhões na transação e a TPG dos Estados Unidos contribuiu com aproximadamente US$ 100 milhões. A KKR então adquiriu uma participação de 70% no Babies Memorial Hospital (BMH), com sede no Norte de Kerala, em julho de 2024, após obter um retorno cinco vezes maior em sua saída da Max Healthcare. Posteriormente, o BMH assumiu o controle do Hospital Multiespecializado Chazhikattu com 350 leitos em Thodupuzha, adquiriu uma participação no Hospital Meitra em Kozhikode, adquiriu uma participação no Hospital Naruvi em Vellore e iniciou a construção de um hospital com 300 leitos. Instalações em Chennai.
No início deste ano, a KKR investiu outros US$ 210 milhões na BMH. A BMH também adquiriu o controle acionário da Star Hospitals, com sede em Hyderabad. O seu presidente, KG Alexander, disse a um jornal local no ano passado que a rede queria expandir-se para os estados de Karnataka, Andhra Pradesh e Telangana, cobrindo o sul da Índia. A pressão competitiva resultante é auto-reforçadora. Quando um hospital num mercado recebe investimento de capital privado e começa a expandir-se, outros hospitais também se sentirão obrigados a prosseguir esse investimento.
“É como os robôs cirúrgicos de hoje”, disse Mattu. “Um hospital ganha um e de repente se torna um ponto igual para todos os outros. Essa é a realidade do que acontece com a expansão da EP”. Para o HCG, a prioridade é interna. “Temos que gerar dinheiro primeiro dentro da organização”, disse ele. “Aumente a eficiência, melhore a geração de caixa e depois invista na expansão.”
O mais preocupante: o custo do tratamento
Nem todo mundo está otimista. “Eles não se importam nem um pouco com a saúde das pessoas”, disse Ali. “São gestores de fundos que investem e esperam um retorno maior. Eles olham os dados de incidência do estado, entendem quais doenças as pessoas estão contraindo, entendem as deficiências na infraestrutura de saúde pública e então veem uma oportunidade”. Ali acredita que o custo humano desta oportunidade é superior à taxa de faturação.
Ele apontou para um estudo de 2023 publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA) que examinou aquisições de private equity de hospitais dos EUA entre 2009 e 2019. O estudo analisou dados de sinistros de seguros de 51 hospitais adquiridos por private equity para 660.000 hospitalizações e os comparou com dados de 259 hospitais correspondentes não adquiridos por PE para 4,16 milhões de hospitalizações, usando dados de sinistros de seguros do Programa de seguro dos EUA Medicare. O estudo constatou que as doenças adquiridas no hospital, incluindo quedas de pacientes e infecções da corrente sanguínea, aumentaram 25,4% após a EP, mesmo quando a população de pacientes se tornou mais jovem e os grupos vulneráveis diminuíram.
Houve uma diminuição transitória na mortalidade hospitalar, que desapareceu completamente em 30 dias, o que pode ser resultado do aumento das transferências de pacientes, e não da melhoria dos cuidados. Os críticos dizem que este mecanismo sobrecarrega os custos, os funcionários e os médicos. “Eles vão cortar mão de obra. Enfermeiros com 10 a 20 anos de experiência custam mais, então eles vão embora”, disse Ali. “Os médicos terão objetivos. Um cirurgião atenderá 50 casos, e mesmo um paciente suspeito apenas de precisar de cirurgia será pressionado a fazê-lo”.
O ex-ministro-chefe Pinarayi Vijayan destacou no início deste ano suas preocupações com a inflação médica em hospitais privados. Há uma preocupação mais silenciosa, que Cherian levanta quase na narração. “As grandes cadeias hospitalares nem sequer aceitam programas governamentais”, disse ele. Esta lacuna é importante para pacientes sem financiamento estrangeiro do NRI. “Precisamos de ter uma conversa honesta sobre se o governo está a fazer o suficiente para que todo o fardo não caia em mãos privadas”, disse Ali. Blackstone e KKR não responderam às perguntas do The Economic Times.
lutar pelo futuro
Para Cherian, a conversa foi mais direta. As máquinas estão ficando mais caras. A cadeia está ficando cada vez maior. Além disso, os fundos que os apoiam são bem financiados e eles sabem muito bem o que querem. Sua vida está totalmente integrada em sua prática. Ele ressalta que nunca passou férias no exterior e o lugar mais distante onde esteve foi Bangalore, e mesmo isso foi apenas a trabalho. Observando seu pai trabalhar dia e noite durante décadas, o ritmo de vida difícil impediu seus próprios filhos de seguirem a carreira de medicina.
No entanto, apesar do impacto pessoal e do impacto empresarial, Cherian continua determinada a combater o boom do capital privado. O Hospital St. Thomas é um projeto apaixonante e, embora ele realisticamente não ache que o capital privado irá desacelerar, ele não está recuando. “Só temos que descobrir como sobreviver.”
