A empresa de tecnologia de saúde Zelis lançou uma solução baseada em IA para ajudar os planos de saúde a gerenciar as complexidades da resolução independente de disputas sob a Lei Sem Surpresas.
A Resolução Independente de Disputas (IDR) é o processo de adjudicação de reclamações fora da rede criado pela Lei No Surprises (NSA) de 2020.
A solução da Zelis utiliza IA para automatizar os fluxos de trabalho dos pagadores, desde a reavaliação de sinistros, negociações abertas, prevenção de disputas, gestão de casos e resolução de IDR. A empresa divulgou a nova decisão no momento em que o volume de disputas, os requisitos de conformidade e os prazos dos processos pressionam as operações do pagador, disseram os executivos.
No final de maio, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid finalizaram alterações no processo de resolução de disputas da Lei Sem Surpresas. A regra, finalizada em conjunto pelos Departamentos de Saúde e Serviços Humanos, Trabalho e Tesouro e pelo Gabinete de Gestão de Pessoal, reduzirá as taxas administrativas para disputas de 115 para 15 dólares, o que, segundo os federais, facilitará a participação, ao mesmo tempo que “mantém um programa autossustentável”.
A regra final introduz novos requisitos de comunicação, negociações abertas, elegibilidade, agrupamento e processos concebidos para reduzir disputas inadmissíveis e melhorar a eficiência no processo federal de resolução de disputas.
A regra exige que os pagadores utilizem códigos de sinistros padronizados nas comunicações de cuidados fora da rede, tornando mais fácil para os prestadores identificar se um sinistro se qualifica para um IDR.
Zelis afirma que a sua nova solução suporta requisitos em mudança, incluindo prazos em mudança, obrigações de relatórios e complexidades de processos no âmbito da NSA.
A solução automatiza fluxos de trabalho e reduz pontos cegos operacionais no processo de IDR, ajudando a agilizar o processamento de reclamações fora da rede. A solução permite que os pagadores passem de uma gestão manual e fragmentada de disputas para um modelo operacional mais estratégico e baseado em dados, de acordo com a empresa.
Ao utilizar fluxos de trabalho automatizados para entrada, documentação, alertas e escalonamento, a solução garante o progresso dos casos dentro do prazo, reduzindo o risco de prazos perdidos, taxas desnecessárias e perdas financeiras evitáveis, dizem os executivos da empresa. A solução apresenta painéis em tempo real, benchmarks de Valor de Pagamento Qualificado (QPA), trilhas completas de auditoria de comunicação e recomendações de preços baseadas em evidências.
E possui inteligência preditiva para envios de casos personalizados, aciona disputas não qualificadas e exibe o comportamento da Entidade Independente de Resolução de Disputas (IDRE) e padrões de fornecedores para otimizar estratégias de resolução e impulsionar melhor desempenho, disse a empresa.
“As mudanças nas regras do CMS e do HHS melhoraram a eficácia e a sustentabilidade a longo prazo da NSA, mas os pagadores estão sobrecarregados pela complexidade e pelos custos associados ao processo de IDR”, disse Jim Bridges, presidente de otimização de custos da Zelis, num comunicado. “O Zelis NSA Claim Advantage oferece aos pagadores uma maneira mais inteligente de gerenciar o ciclo de vida do IDR. Ele combina automação nativa de IA, inteligência baseada em dados e revisão humana em cada etapa da jornada para identificar riscos antecipadamente, reduzir disputas evitáveis e substituir suposições por resultados previsíveis.”
Muito mais reclamações foram direcionadas para a fase de IDR do que os federais haviam inicialmente previsto ao criar o processo da Lei Sem Surpresas. Quando foi inaugurado em 2022, o portal federal de IDR recebeu um afluxo de litígios quase 14 vezes superior ao inicialmente previsto – e o volume anual é agora mais de 100 vezes superior ao previsto, de acordo com o HHS para 2025. ficha informativa (PDF).
Desde abril de 2022, quando os processos foram estabelecidos, foram mais de 5 milhões de contestações submetidas ao IDR, segundo o CMS.
Os pagadores criticaram esta tendência, citando dados que mostram que um pequeno número de fornecedores é responsável por um grande número de litígios que chegam às AA. E quando os casos são enviados para arbitragem, há uma boa chance de os fornecedores ganharem, e por muito.
A IDR favoreceu amplamente os fornecedores em detrimento dos pagadores, como resultado de decisões judiciais que revisaram as orientações fornecidas pelo CMS a árbitros terceirizados. No segundo trimestre de 2025, por exemplo, as taxas cotadas pelos fornecedores durante uma disputa de IDR foram selecionadas em cerca de 87% das disputas encerradas.
Zelis afirma que sua nova solução é baseada em sua experiência com processamento de sinistros, incluindo o processamento de US$ 2,39 bilhões em economias de sinistros da NSA em 2025, com apenas aproximadamente 8% dos sinistros sendo transferidos para IDR.
A empresa atende mais de 750 pagadores, incluindo os cinco maiores planos nacionais de saúde, planos regionais de saúde, TPAs, bem como prestadores de cuidados de saúde e consumidores.
