Nos Estados Unidos, os cuidados primários são amplamente reconhecidos como essenciais para melhorar os resultados de saúde, controlar custos e aumentar a equidade. Apesar deste amplo consenso, os estados estão a lutar para encontrar formas de reformar os seus sistemas de cuidados primários para prestar cuidados críticos de uma forma acessível e financeiramente viável, que reconheça questões complexas da força de trabalho.
O Texas oferece uma perspectiva útil sobre este desafio, não porque seja único, mas porque amplifica muitas das dinâmicas estruturais que moldam os cuidados primários a nível nacional. Recentemente, Instituto de Saúde do Texas e assim por diante Consórcio Texas para cuidados primários conduziu um avaliação em todo o paísusando insights de dados estaduais e nacionais, sessões de escuta da comunidade e das partes interessadas e entrevistas com médicos, empregadores, legisladores e comunidades em regiões rurais, urbanas e fronteiriças.
Descobrimos que as práticas de cuidados primários no Texas enfrentam encargos administrativos crescentes, desafios da força de trabalho, cobertura fragmentada e expectativas crescentes para atender às complexas necessidades de saúde e assistência social dos pacientes. Estas pressões não são problemas isolados; são o resultado previsível de um sistema de saúde que muitas vezes recompensa o volume em detrimento da continuidade, acrescenta complexidade administrativa e luta para alinhar o financiamento com o papel que se espera que os cuidados primários desempenhem.
Cada vez mais, estas pressões estão a desenvolver-se no âmbito de uma mudança nacional mais ampla, de conversas focadas principalmente no acesso para aquelas centradas na acessibilidade, na sustentabilidade a longo prazo da força de trabalho e do sistema de prestação de cuidados de saúde, e na questão de saber se os investimentos nos cuidados de saúde conduzem a melhores resultados para os pacientes e as comunidades.
Os desafios que a atenção primária enfrenta hoje
Hoje, espera-se que os cuidados primários façam mais do que nunca. As equipas de cuidados primários abordam as doenças crónicas, abordam as necessidades de saúde comportamental e respondem cada vez mais aos factores sociais e económicos que afectam a saúde.
Mas o sistema mais amplo – a forma como os cuidados primários são financiados, medidos e administrados – continua largamente orientado para visitas discretas e transacções de curto prazo. Ao mesmo tempo, a complexidade administrativa aumentou, as pressões sobre a força de trabalho aumentaram e a cobertura tornou-se mais fragmentada e difícil de navegar, mesmo para aqueles que estão segurados.
O que o Texas esclarece
Observamos padrões no Texas que eram consistentes com a experiência nacional, mas mais pronunciados. Estes incluem:
- A cobertura não se traduz de forma confiável em acesso. A instabilidade na cobertura, os crescentes desafios de acessibilidade e a complexidade perturbam a continuidade dos cuidados, mesmo entre grupos segurados.
- A carga administrativa limita a capacidade. O tempo que os médicos gastam navegando nos requisitos de autorização prévia, faturamento e relatórios reduz o tempo disponível para atendimento ao paciente. A complexidade administrativa reduz efetivamente a força de trabalho funcional nos cuidados primários sem alterar o número de médicos.
- Os desafios da força de trabalho são determinados pelas condições, não apenas pela oferta. O recrutamento por si só não pode resolver a escassez se os ambientes de prática continuarem difíceis de manter.
- Os esforços de reforma devem ser coordenados. As recentes mudanças políticas e os investimentos em infra-estruturas de dados, no desenvolvimento da força de trabalho e na inovação dos cuidados são significativos, mas são frequentemente implementados como mudanças ou investimentos autónomos, e não como um sistema coordenado.
Esta dinâmica é exacerbada pelo rápido crescimento populacional do estado, pelas grandes disparidades geográficas e pela necessidade de prestar cuidados de saúde em comunidades com necessidades, recursos e infra-estruturas de cuidados de saúde muito diferentes. As implicações podem ir além dos cuidados de saúde. Como disse um participante de um grupo focal rural: “Se o nosso sistema de saúde falhar, será um efeito dominó. As empresas não se moverão. As famílias mudam-se. As comunidades encolhem”.
Atenção primária como infraestrutura comunitária e econômica
No Texas, os cuidados primários não são apenas uma componente do sistema de saúde, mas também parte de uma infra-estrutura mais ampla que apoia a estabilidade da comunidade e a vitalidade económica.
Nas regiões rurais, fronteiriças e desfavorecidas do Texas, participantes dos setores de saúde, negócios, educação e comunidade descreveram como o acesso aos cuidados primários afeta se:
- empresas optam por localizar
- as famílias permanecem em suas comunidades e
- as economias locais possam crescer e sustentar-se.
Da atividade ao alinhamento
Uma das lições mais claras do Texas é que a próxima fase da reforma dos cuidados primários não será definida apenas por novas ideias. Em todo o estado e em todo o país, não faltam inovações, programas-piloto ou reformas isoladas – incluindo, por exemplo, novas estratégias ou modelos de força de trabalho que abordem factores de saúde não médicos. O desafio é o alinhamento.
Os esforços para reforçar os cuidados primários visam frequentemente componentes individuais do sistema, tais como modelos de pagamento, estratégias de força de trabalho e infra-estruturas de dados, mas não estão coerentemente ligados de uma forma que lhes permita funcionar como um todo coerente.
Os Estados não têm de resolver estes desafios sozinhos. Redes de aprendizagem que reúnam os países para partilhar abordagens, desafios e lições aprendidas podem ajudar a acelerar o progresso e reduzir a duplicação de esforços.
Três alavancas que importam em diferentes países
Os desafios enfrentados pelos cuidados primários e as soluções necessárias devem ir além dos médicos e dos sistemas de saúde, incluindo os decisores políticos, os pagadores, os empregadores e os líderes comunitários.
- Reduza a complexidade administrativa para restaurar a capacidade. Os encargos administrativos não são apenas uma questão de eficiência, mas afectam directamente o acesso aos cuidados de saúde. A redução da variação entre os pagadores e a simplificação dos processos pode liberar a capacidade existente no sistema.
- Alinhando o financiamento com o papel dos cuidados primários. Os modelos de pagamento que enfatizam o volume em detrimento da continuidade limitam a capacidade dos cuidados primários de proporcionar o seu valor total. O alinhamento do financiamento com a prevenção, a coordenação e as relações de longo prazo é essencial pode exigir abordagens que reconhecem os cuidados primários como parte de uma infra-estrutura social e económica mais ampla.
- Crie uma função de coordenação sustentável. A transformação dos cuidados primários exige o alinhamento das políticas, dos sistemas de pagamento e de prestação ao longo do tempo. Países que muitas vezes fizeram progressos sustentados tem um mecanismoformal ou informal que ajuda a coordenar esforços e manter o foco.
Olhando para frente
Os cuidados primários continuam a ser um dos caminhos mais práticos e baseados em evidências para melhorar o desempenho do sistema de saúde. Mas o seu sucesso depende menos do que acontece na sala de exames e mais da forma como o sistema mais amplo é concebido.
A experiência emergente do Texas sugere que a próxima fase da reforma tem menos a ver com a geração de novas inovações e mais com o alinhamento de financiamento, políticas, estruturas administrativas e prioridades comunitárias.
