Por MATEUS ZACHARY
O sistema de saúde da América comporta-se exactamente como os incentivos lhe dizem para se comportar. Esta frase parece quase chata até que você a siga até sua conclusão lógica.
As companhias de seguros influenciam agora as decisões clínicas de forma mais agressiva do que muitos médicos. Eles moldam a consolidação hospitalar. Eles determinam a viabilidade da startup. Eles influenciam a alocação de capital de risco. Eles determinam quais drogas terão sucesso na rede comercial. Eles exercem pressão sobre o comportamento do médico por meio do design de reembolso. Eles decidem quem tem acesso a diagnóstico, reabilitação, cuidados domiciliários, medicamentos especializados, imagiologia, serviços de saúde mental e, por vezes, se o paciente ainda tem tempo suficiente na Terra para ver o seu filho formar-se na faculdade.
E de alguma forma, ainda gastamos uma quantidade surpreendente de tempo falando sobre aplicativos.
Passei quase 30 anos nesta máquina como sobrevivente de um cancro no cérebro, fundador de uma organização sem fins lucrativos, magnata dos meios de comunicação, produtor de conferências sobre saúde, defensor político e, ocasionalmente, antropólogo do fracasso institucional americano. Tenho observado cada canto da saúde prometer transformação. Medicina de precisão. Terapia digital. Engajamento do paciente. IA. Consumismo. Cuidado baseado em valor. Cuidado coordenado. Interoperabilidade. Navegação. Escuta envolvente. Saúde da população. Medicina personalizada. Blá, blá, blá.
Enquanto isso, milhões de americanos passam as tardes discutindo com um funcionário de uma companhia de seguros chamado Chad, que nunca os conheceu, mas que de alguma forma tem o poder de ignorar o seu oncologista.
Em algum momento temos que admitir o óbvio. A inovação deixou de impulsionar os cuidados de saúde há anos. Agora o seguro impulsiona a saúde.
Essa constatação está subjacente a cada capítulo do meu novo livro, Nós, os Pacientes: Compreendendo, Navegando e Sobrevivendo ao Pesadelo da Saúde da América. Escrevi isso porque depois de décadas no sistema finalmente entendi algo desconfortável. Os americanos ficam irritados com os custos dos cuidados de saúde, os tempos de espera, as dívidas médicas ou os cuidados de saúde inacessíveis. Eles são. Mas por baixo de tudo isso existe uma raiva mais profunda que a maioria das pessoas tem dificuldade em articular.
As pessoas compreendem instintivamente que alguém que nunca escolheram agora controla grandes partes das suas vidas em momentos de vulnerabilidade máxima.
Isso muda o país.
Os executivos da área de saúde ainda falam sobre “experiência do paciente” como se estivéssemos em 2004 e alguém acabasse de descobrir os depoimentos do FourSquare. As startups apoiadas por capital de risco continuam a reduzir o atrito à medida que a pré-autorização atrasa a quimioterapia. Os sistemas de saúde estão a lançar centros de inovação com mesas de conferência em madeira recuperada e bares de café expresso, enquanto os pacientes estão a criar campanhas GoFundMe para pagar franquias maiores do que um Volkswagen Scirocco usado.
Todos na área da saúde sabem que esta tensão existe. Poucas pessoas o dizem claramente, porque muitos meios de subsistência dependem da pretensão de que o actual sistema permaneça sustentável.
Os incentivos empresariais contam uma história mais clara do que as campanhas de relações públicas.
A UnitedHealthcare gerou mais de US$ 400 bilhões em receitas no ano passado. A CVS Health ultrapassou US$ 350 bilhões. Cigna se aproxima do PIB das nações de médio porte.
Entretanto, os consultórios médicos independentes estão a entrar em colapso, os hospitais rurais estão a desaparecer, os consultórios oncológicos estão a consolidar-se sob a pressão do capital privado e os pacientes estão a gerir uma estrutura de reembolso concebida por pessoas que parecem ver os romances de Kafka como planos operacionais.
O mercado está a consolidar-se tal como os incentivos o encorajaram a consolidar-se.
As companhias de seguros compreenderam algo que o resto do setor da saúde ainda tem dificuldade em reconhecer. Quem controla a recuperação controla o próprio sistema.
Isto significa que todas as inovações nos cuidados de saúde acabam por atingir o mesmo muro. A política de recuperação determina a sobrevivência.
Os fundadores sabem disso. Os gestores hospitalares sabem disso. A indústria farmacêutica sabe disso. Os investidores certamente sabem disso.
Você pode construir a maior plataforma de IA de diagnóstico da história da humanidade. Se as seguradoras negarem cobertura ou enterrarem o reembolso devido à complexidade administrativa, parabéns pelo seu lindo projeto científico.
Você pode criar excelentes programas de sobrevivência. Se o seguro negar reabilitação a longo prazo, preservação da fertilidade, apoio cognitivo, aconselhamento nutricional ou serviços de saúde mental, os próprios pacientes ainda pagam os danos.
Você pode lançar empresas de navegação de pacientes até que todos os salões de conferências de saúde, de San Diego a Orlando, estejam repletos de logotipos retroiluminados e otimismo. Se a arquitectura de seguros subjacente recompensa a negação, o atraso e a opacidade, a navegação torna-se simplesmente mais um mecanismo de resposta que se sobrepõe à disfunção institucional.
A indústria dos cuidados de saúde é cada vez mais como uma cidade que constrói pavilhões de mitigação de inundações, ao mesmo tempo que se recusa a discutir o furacão.
Este furacão carrega um enorme logotipo de uma seguradora.
A ironia aqui é digna de nota. Os cuidados de saúde americanos ainda são publicamente definidos em torno da medicina. Na verdade, o sistema funciona em torno do gerenciamento de riscos financeiros.
As companhias de seguros não existem essencialmente para maximizar os resultados de saúde. Eles existem para gerenciar a exposição financeira. Às vezes, esses objetivos coincidem. Às vezes eles divergem acentuadamente.
Qualquer médico que esteja lendo isso sabe exatamente o que quero dizer.
Todo CFO de hospital também sabe disso.
Qualquer fundador que tenha desmembrado silenciosamente sua startup porque os códigos de recuperação foram alterados sabe disso.
Qualquer cuidador exausto que fique esperando por 97 minutos enquanto ouve uma versão em flauta de “Don’t Stop Believin’” também sabe disso.
O setor da saúde muitas vezes se defende apontando para a complexidade. Os cuidados de saúde envolvem regulamentação, conformidade, nuances clínicas, escassez de mão-de-obra, infraestruturas fragmentadas, envelhecimento da população e um fardo crescente de doenças crónicas. É tudo verdade.
Mas a complexidade tornou-se lucrativa.
Essa distinção muda tudo.
A complexidade administrativa funciona agora tanto como uma realidade operacional como como um fosso económico. Sectores inteiros beneficiam da ajuda a empregadores, prestadores de serviços e pacientes a lidar com a complexidade criada por outros sectores que beneficiam da complexidade. Construímos ecossistemas de biliões de dólares cujos modelos de negócio dependem de serviços de tradução entre burocracias fragmentadas.
Em algum momento, ele para de parecer aleatório.
Nada disto quer dizer que os mercados falhem automaticamente ou que o envolvimento do sector privado crie inerentemente danos. O argumento oposto merece atenção. Os incentivos certos podem levar a resultados extraordinários. Modelos de reembolso eficazes, preços transparentes, incentivos alinhados para cuidados preventivos e partilha racional de riscos poderiam melhorar drasticamente a protecção dos pacientes, reduzindo simultaneamente os custos do sistema a longo prazo.
Mas os actuais incentivos recompensam a escala, a opacidade, a alavancagem e a resistência administrativa.
Os pacientes experimentam esses estímulos como exaustão.
A indústria da saúde ainda subestima as implicações políticas deste desgaste.
Durante anos, os americanos compartimentaram o sofrimento dos cuidados de saúde como um infortúnio individual. O câncer aconteceu com outra pessoa. A falência aconteceu em outro lugar. As recusas de seguro pertencem a outra família. Depois, o sistema estendeu a sua disfunção a quase todos os lares da América.
Agora todo mundo tem uma história.
- A varredura atrasada.
- A droga recusou.
- A conta impossível.
- O anestesiologista fora da rede.
- O pesadelo da pré-autorização.
- A carta “Lamentamos informá-lo”.
- A ligação de 3 horas foi transferida 6 vezes antes de ser desconectada.
- A família é forçada a fazer ciência atuarial amadora enquanto alguém que ama fica sentado em uma cama de unidade de terapia intensiva.
- Os cuidados de saúde deixaram de parecer uma infraestrutura civil. Começou a parecer hostil.
Esta erosão da confiança tem enormes implicações para qualquer instituição relacionada com a saúde. A indústria farmacêutica questiona-se por que a confiança do público entrou em colapso. Os hospitais se perguntam por que a hostilidade dos pacientes aumentou. As seguradoras estão perplexas quanto ao motivo pelo qual a indignação pública está aumentando. Os políticos perguntam-se por que é que os cuidados de saúde estão subitamente a trazer volatilidade populista em todo o espectro político.
As pessoas eventualmente reconhecem quando um sistema as trata como unidades de extração de receitas envoltas em códigos de diagnóstico.
O erro mais perigoso que os profissionais de saúde ainda cometem é presumir que os pacientes não têm consciência sistémica. Os pacientes compreendem os incentivos muito melhor do que a indústria lhes dá crédito. Eles podem não falar o jargão de reembolso ou a linguagem regulatória, mas entendem os resultados.
Eles entendem quando ninguém assume a responsabilidade.
Eles entendem quando cada instituição transfere a culpa para outra instituição.
Eles entendem que “coordenar o cuidado” significa que seu cônjuge exausto agora funciona como gerente de caso não remunerado, especialista em cobrança, coordenador de transporte, farmacêutico, escriturário de registros médicos e advogado amador.
Essa consciência cria energia política.
Os líderes dos cuidados de saúde precisam de prestar mais atenção ao que acontece quando milhões de americanos de diferentes tendências ideológicas começam a chegar à mesma conclusão ao mesmo tempo. A arquitectura de seguros que sustenta os modernos cuidados de saúde americanos molda cada vez mais os mercados de trabalho, a economia doméstica, a deficiência, o empreendedorismo, o momento da reforma, o fardo da prestação de cuidados e a própria confiança social.
Isso vai muito além da medicina.
O setor da saúde ainda se comporta como se os pacientes continuassem a ser consumidores fragmentados que lidam com problemas isolados. A realidade mudou. Os americanos reconhecem cada vez mais a exposição estrutural partilhada.
Essa constatação explica por que escrevi Nós, os Pacientes.
Eu queria documentar a mecânica por trás da loucura. Queria que os leitores entendessem como os incentivos aumentam os danos ao longo do tempo. Queria que os profissionais de saúde internos enfrentassem a lacuna entre o que o sistema afirma fornecer e o que as pessoas comuns realmente vivenciam após a ressonância magnética, após o diagnóstico, depois que os papéis de alta estiverem em suas mãos.
Mais importante ainda, eu queria que as pessoas reconhecessem que a sua raiva tinha uma fonte racional.
Nada desestabiliza mais rapidamente a confiança do público do que a constatação de que a sua sobrevivência pode depender menos da ciência médica do que de uma companhia de seguros decidir que os seus cuidados cumprem um quadro financeiro aprovado.
Uma vez que as pessoas vejam isso claramente, elas não poderão removê-lo.
Esta consciência muda a forma como as pessoas votam, se organizam, gastam, trabalham, se reformam, constroem empresas, avaliam instituições e compreendem o próprio poder.
E, francamente, depois de 30 anos a olhar para este sistema de todos os ângulos possíveis, penso que os profissionais de saúde deveriam gastar muito menos tempo a celebrar o teatro da inovação e muito mais tempo a fazer uma pergunta brutalmente simples.
Quem realmente controla a realidade quando o paciente ouve a palavra não?
Matthew Zachary é um sobrevivente de câncer cerebral de 30 anos e cofundador da Nós, os pacientese o autor de Nós, os pacientes: compreendendo, navegando e sobrevivendo ao pesadelo dos cuidados de saúde na América (Wiley, maio de 2026).
