Os beneficiários enfrentam uma série de decisões complexas ao se inscreverem na cobertura do Medicare, e um painel federal importante descreve alguns dos pontos problemáticos.
A Comissão Consultiva de Pagamentos do Medicare (MedPAC) divulgou o seu relatório de Junho ao Congresso na segunda-feira, observando que quando uma pessoa se torna elegível para o Medicare, deve tomar imediatamente uma série de decisões sobre a cobertura que podem ser confusas.
Os elegíveis também são sobrecarregados com pontos de decisão semelhantes em outras épocas do ano, aumentando a complexidade, de acordo com o MedPAC.
“A complexidade das escolhas e as múltiplas fontes de informação tornam cada vez mais difícil para as pessoas compreenderem os requisitos e os prazos relevantes para a inscrição”, escreveu a comissão no relatório.
Por exemplo, os beneficiários podem não compreender totalmente as diferenças entre o que os planos Medicare Advantage (MA) e o Medicare tradicional podem oferecer. Os planos MA normalmente oferecem prêmios mais baixos e têm valores máximos desembolsados, mas também têm redes ou controles de uso mais restritivos que os beneficiários não veriam em um plano tradicional.
Por outro lado, os inscritos no Medicare tradicional podem enfrentar custos significativos para determinados serviços e prémios mais elevados se optarem por adicionar uma cobertura suplementar como o Medigap. MA também oferece frequentemente benefícios adicionais não disponíveis no Medicare pago por serviço, de acordo com o relatório.
Além disso, os beneficiários podem desejar mudar entre planos MA ou regressar ao programa tradicional a meio do ano e podem não estar cientes dos períodos de inscrição ou dos requisitos de elegibilidade ao fazer alterações na sua cobertura, disse a MedPAC.
Para turvar ainda mais as águas está o conjunto de anúncios diretos ao consumidor provenientes de seguradoras, corretores e outros terceiros, de acordo com o relatório.
Os beneficiários contam com diversas ferramentas para encontrar informações sobre prazos de inscrição e também sobre benefícios. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) oferecem várias plataformas, incluindo o Medicare Plan Finder online e vários manuais.
O Programa Estadual de Seguro Saúde (SHIP), financiado pelo governo federal, oferece aconselhamento e apoio aos inscritos. No entanto, o relatório observa que o financiamento do SHIP não acompanhou o crescimento das inscrições no Medicare, o que pode dificultar a capacidade de atingir o número total de pessoas que necessitam de apoio.
Muitos beneficiários buscam informações de corretores de seguros que podem ajudar a se inscrever no Medicare Advantage, Medigap, Parte D e outros programas. No entanto, esses corretores podem ter incentivos financeiros para encaminhar os inscritos para planos ou seguradoras específicas, e os pagamentos de bônus não estão sujeitos a restrições federais.
“Em nossos grupos focais anuais, muitos beneficiários relataram experiências positivas de trabalho com agentes, mas algumas partes interessadas expressaram preocupação com o fato de os agentes terem incentivos financeiros para orientar a tomada de decisões dos beneficiários em direção a determinados planos em detrimento de outros”, disse o relatório do MedPAC.
A comissão afirmou que deveria haver um maior foco na criação de ferramentas gratuitas e objectivas que os beneficiários possam utilizar para tomar decisões de cobertura, e poderá ser necessária acção política nesta área para apoiar este desenvolvimento.
O relatório jogou água fria nas preocupações do MA dos hospitais
O relatório do grupo consultivo mina um argumento-chave que procura apoio adicional dos decisores políticos: que a maior penetração dos planos Medicare Advantage, está a prejudicar perigosamente a estabilidade financeira dos prestadores.
Especificamente, um conjunto de análises empíricas conduzidas pela equipe do MedPAC não mostrou nenhuma evidência de uma relação significativa entre a penetração no mercado de MA e as margens de todos os pagadores de hospitais, instalações de enfermagem qualificadas e agências de saúde domiciliar, em média.
As margens destes prestadores mostraram mudanças semelhantes ao longo do tempo quando compararam diretamente (com controlos para potenciais fatores de confusão, sempre que possível) aqueles que registaram aumentos maiores nas inscrições no MA versus aqueles com aumentos menores, com o MedPAC a observar que as margens hospitalares “permaneceram relativamente estáveis ou aumentaram ligeiramente de 2013 a 2024, um período durante o qual a penetração do MA aumentou significativamente”.
O MedPAC identificou algumas mudanças nas receitas, custos e tendências de utilização. Por exemplo, o tempo médio de permanência dos inscritos no MA no ano fiscal de 2024 foi 11,2% mais longo do que o dos beneficiários de taxa por serviço, mas foi mais longo (e, portanto, mais caro) para aqueles que tiveram alta para uma unidade de cuidados pós-agudos. Entretanto, uma maior utilização da MA foi associada a diminuições no total de dias em instalações de enfermagem especializadas, bem como a pequenas quedas nas receitas e custos em instalações de enfermagem especializadas e agências de saúde ao domicílio.
MedPAC, , reconheceu que as suas conclusões eram associativas e não necessariamente causais, e disse que as tendências nas receitas, custos e volumes podem ser devidas a outros factores subjacentes nestes mercados.
“Por exemplo, os mercados com maiores mudanças na penetração da MA durante o período do estudo tiveram taxas de utilização hospitalar de base mais elevadas, sugerindo que estes mercados podem ter estado em trajetórias de custos diferentes por razões não relacionadas com a MA”, afirmou o relatório. No entanto, tais preocupações sobre as margens dos fornecedores “são menos salientes” à luz das análises de sensibilidade da comissão e do facto de que as alterações nas receitas e despesas “podem em grande parte equilibrar-se” no cálculo das margens.
O MedPAC também observou que as entrevistas do pessoal com representantes dos prestadores citaram frequentemente comportamentos ou práticas específicas dos planos MA que afectaram as suas finanças, tais como taxas mais elevadas de recusa de pedidos ou mais atritos pós-alta aguda em comparação com o Medicare de taxa por serviço. O grupo consultivo também enfatizou repetidamente que as conclusões das margens superiores são “médias de muitos tipos diferentes de hospitais, mas a MA pode afectar alguns tipos de hospitais de forma diferente”.
No entanto, essas conclusões do relatório MedPAC foram fortemente contestadas pela American Hospital Association, que afirmou ter “preocupações significativas sobre a validade das conclusões” e apontou para a metodologia do comité relacionada com a MA e as margens dos prestadores.
“Como a própria comissão concluiu, MA não conseguiu cumprir a sua intenção de reduzir os gastos com o Medicare; e ainda assim, mesmo quando os contribuintes pagam milhares de milhões a mais por estes planos, eles rotineiramente atrasam e negam cuidados aos pacientes”, disse Molly Smith, vice-presidente do grupo de políticas públicas da American Hospital Association, num comunicado. “Além disso, tanto as nossas próprias análises como as evidências externas mostram que o MA impõe uma carga administrativa significativamente maior e inadequada aos hospitais e aos beneficiários que servem do que o Medicare tradicional. Instamos o MedPAC a considerar cuidadosamente o papel do MA no aumento dos gastos hospitalares e dos gastos com o Medicare, a fim de fortalecer o programa para que funcione para os pacientes e para os prestadores que cuidam deles”.
O relatório do MedPAC também incluiu recomendações conhecidas ao Congresso em relação aos incentivos do sistema de pagamento do Medicare.
Por exemplo, “para aproximar os níveis gerais de pagamento (de taxas por serviço) do Medicare dos custos do fornecedor”, o grupo reiterou o seu apoio a pagamentos “ligeiramente” mais elevados para pacientes ambulatoriais, hospitalares e médicos do que a lei actual. O MedPAC também recomenda que o Medicare adote taxas de pagamento neutras em relação ao local “para certos serviços que podem ser fornecidos com segurança em mais de um ambiente ambulatorial” e pede uma variedade de novas fontes de dados e fórmulas para determinar com mais precisão os pagamentos relativos.
