A procuradora-geral de Massachusetts, Andrea Joy Campbell, está processando a UnitedHealthcare, alegando que a gigante dos seguros “manipulou o estado de saúde” dos membros do Medicaid para garantir pagamentos mais elevados.
O gabinete de Campbell disse que as ações da seguradora provavelmente fraudaram o programa estadual Medicaid, MassHealth, em pelo menos US$ 100 milhões.
Os inscritos no MassHealth que escolherem um plano Senior Care Options (SCO) devem receber uma avaliação de saúde que determina o seu estado de saúde e os atribui a um dos três níveis de cuidados, sendo o nível um o menos grave e o nível três o mais grave.
Campbell alegou que a UnitedHealthcare apresentou avaliações para membros que os colocaram no nível dois, que é para membros com distúrbios comportamentais ou condições de abuso de substâncias. A seguradora atribuirá diagnósticos como depressão ou ansiedade a esses segurados, mesmo que não tenham diagnóstico ou tratamento correspondente, de acordo com a ação.
O procurador-geral também alega que a UnitedHealthcare avaliou indevidamente os membros da SCO como tendo condições que os teriam colocado no nível três, indicando que tinham necessidades graves e crónicas de cuidados de saúde. A seguradora foi notificada sobre isso por meio de análises internas em 2018 e 2019, mas não divulgou as conclusões ao MassHealth nem pagou os fundos mal alocados, de acordo com a ação judicial.
O processo também alega que a UHC cobrará ao MassHealth os membros da SCO que, segundo ela, necessitam de cuidados diários de enfermagem qualificados, mesmo que não necessitem ou não recebam esses serviços.
O AG observa que a UnitedHealthcare é o maior fornecedor de planos SCO no estado.
“Os planos de cuidados administrados pelo estado devem agir de boa fé em nome de seus membros e dos recursos financeiros de nosso programa estadual Medicaid”, disse Campbell em mensagem. Nossa investigação descobriu que a UnitedHealthcare violou conscientemente essas obrigações ao manipular as classificações de saúde para aumentar seus lucros”.
“Este processo envia uma mensagem clara de que nenhuma empresa está acima da lei, e meu escritório responsabilizará as empresas pela exploração de residentes vulneráveis e pelo uso indevido do dinheiro dos contribuintes”, disse Campbell.
Em comunicado à Fierce Healthcare, a UnitedHealthcare disse que o processo é “infundado e não descreve com precisão nosso programa de atendimento a idosos que ajuda idosos com cuidados complexos a atender às suas necessidades individuais de saúde”.
“O procurador-geral está simplesmente errado ao dizer que os idosos de Massachusetts com necessidades complexas de cuidados não deveriam receber o apoio e os serviços que a UnitedHealthcare ajuda a fornecer”, disse o porta-voz da empresa. “Continuamos focados em trabalhar com nosso parceiro estadual para ajudar nossos membros a terem vidas mais saudáveis”.
