Doença da arranhadura do gato (DAC) causada por Bartonella henselae bactéria, é uma infecção zoonótica transmitida principalmente através do contato com gatos, principalmente arranhões ou mordidas. Aproximadamente 90% dos casos definidos como DAC típica são caracterizados por linfadenite regional. As manifestações atípicas da DAC são diversas e incluem febre de origem desconhecida (FOI), eritema nodoso, envolvimento hepatoesplênico, neurorretinite e complicações neurológicas, como encefalite e neuropatia de nervos cranianos.1,2). A perda auditiva neurossensorial súbita (PANSS) está associada a infecções virais e bacterianas (3), mas não é uma consequência reconhecida da DCS.
Com base em dados de um registro nacional de DAC em Israel com acompanhamento de longo prazo, relatamos 5 pacientes com DAC que apresentavam PANSS. Esta série de casos sugere uma relação potencialmente sub-reconhecida entre DAC e PANS.
Realizamos um estudo de vigilância de DAC em Israel desde 1991 (4). Definimos DSC como doença em paciente com sintomas e sinais consistentes com DSC na ausência de outro diagnóstico e >1 resultado laboratorial confirmatório: teste sorológico positivo para B. henselae anticorpos (IgM, IgG ou ambos) ou PCR positivo para B. henselae ADN. Realizamos testes sorológicos usando um ensaio imunoenzimático (EIA) e interpretamos os resultados conforme descrito anteriormente (5). Realizamos PCR no tecido linfonodal conforme relatado anteriormente (4). Confirmamos PANSS por audiometria quando o paciente foi internado para tratamento. O resultado clínico foi baseado na audição relatada pelo paciente, uma vez que a repetição de testes audiométricos não estava disponível. Consideramos que a doxiciclina, os macrolídeos e a rifampicina são ativos contra B. henselae. O Conselho de Revisão Institucional do Centro Médico Sourasky de Tel Aviv aprovou o estudo (Nº de aprovação TLV-0147-08). Coletamos dados de acompanhamento prospectivamente e obtivemos consentimento informado de todos os pacientes.
Cinco pacientes com DAC tiveram PANS unilateral confirmada por exame audiométrico realizado após avaliação otorrinolaringológica. Dois pacientes também relataram zumbido. Todos os pacientes tiveram >1 manifestações adicionais características de DAC, incluindo FOI (4/5), linfadenite (3/5), manifestações oculares de DAC (3/5), eritema nodoso (1/5) e encefalite (1/5). Entre os 4 pacientes com FOI, a febre foi contínua ou intermitente, com duração de 3 a 12 semanas (mediana de 6 semanas). O quinto paciente não apresentou febre, mas relatou fraqueza persistente (Tabela).
Em 4 pacientes, a PANS ocorreu 3 a 9 semanas após o diagnóstico inicial de DAC. O quinto paciente, um músico, apresentou DAC grave e prolongada, começando com 3 meses de febre intermitente e linfadenite cervical unilateral, durante os quais desenvolveu um início de encefalite que eventualmente exigiu hospitalização, seguida de fadiga persistente. A PANS ocorreu 9 meses após o diagnóstico de DAC. No último acompanhamento, 29 meses após o início da PANSS, ele relatou perda auditiva persistente, mas recusou avaliação adicional.
Três pacientes receberam antibióticos apropriados (nenhum recebeu azitromicina), 3 receberam corticosteróides orais e 3 não receberam tratamento (Tabela). Após um acompanhamento médio de 66 meses (variação de 29 a 107 meses), 3 (60%) dos 5 pacientes relataram recuperação parcial com perda auditiva residual e 2 relataram recuperação completa.
Nesta série de casos, relatamos 5 pacientes com DAC e PANSS. Uma relação temporal entre DAC ativa e PANSS foi evidente em 4 pacientes. Em contraste, o paciente 5 apresentou perda auditiva 1 ano após o início da DSC persistente, tornando a causalidade menos certa.
A PANSS é uma consequência reconhecida, mas rara, de infecções virais e bacterianas (3). Nossa pesquisa bibliográfica identificou apenas 2 relatos iniciais anteriores à identificação de B. henselae como agente etiológico da DAC em 1992 (6,7), sugerindo que essa relação pode não ter sido reconhecida.
Embora o diagnóstico de DAC seja frequentemente desafiador, ele foi bem apoiado em nossos pacientes por dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais: todos os pacientes relataram contato com gatos e apresentaram diversas manifestações de DAG, incluindo linfadenopatia, FOI, encefalite, eritema nodoso e achados oculares (1), e todos os pacientes tiveram confirmação sorológica (Tabela). Deve-se notar que o sorodiagnóstico de DAC é geralmente baseado em IgG, enquanto o IgM tem vida curta e é detectado em aproximadamente metade dos pacientes com DAC.5).
Os testes adjuvantes para infecções alternativas (por exemplo, HIV e sífilis) são inconsistentes e geralmente são realizados para outras indicações (por exemplo, febre persistente) e não para perda auditiva. Esta abordagem é consistente com as diretrizes atuais que não recomendam testes laboratoriais de rotina na PANS devido ao rendimento limitado (8). Todos os casos são anteriores à COVID-19 e a doença de Lyme não é endémica em Israel; portanto, o exame laboratorial apropriado não foi realizado.
A patogênese da PANSS na DAC permanece desconhecida. Na PANSS associada a vírus, como herpes simples, caxumba, sarampo, rubéola, HIV e enterovírus, os mecanismos propostos incluem invasão coclear direta, reativação de vírus latentes e lesão imunomediada.9). Processos semelhantes foram sugeridos na perda auditiva associada à COVID-19, e os achados de imagem apoiam a inflamação coclear e o envolvimento incidental de nervos (9). Nas infecções bacterianas, os mecanismos são menos definidos. riquétsia spp., conhecidos por serem intracelulares e do tipo endoteliotrópico B. henselaetêm sido associados à perda auditiva possivelmente mediada pelo envolvimento vasculítico imunomediado da vasculatura coclear ou do nervo coclear (10).
Algumas observações em Bartonela a infecção fornece plausibilidade biológica para os mecanismos propostos subjacentes à PANSS. Estudos in vitro mostram que B. henselae pode infectar células cerebrais microgliais felinas (11). Estudos em animais demonstraram ainda distribuição no sistema nervoso central (SNC); em padrão de gato, B. henselae recuperado do tecido cerebral após inoculação intradérmica (12), consistente com o potencial de envolvimento neural. As observações clínicas apoiam ainda mais o envolvimento dos nervos cranianos e potenciais mecanismos patogênicos. B. henselae foi identificado em tecido do SNC humano por autópsia, indicando invasão direta de estruturas neuronais (13). Além disso, o tropismo endotelial de B. henselae evidenciado por sua associação com danos vasculares, incluindo vasculite cerebral, em biópsias cerebrais humanas (14). Além disso, a oclusão vascular da retina e a neuropatia óptica isquêmica em pacientes com DAC (1) sugerem que o dano microvascular pode contribuir para a disfunção coclear ou do nervo coclear, estruturas conhecidas por serem altamente vulneráveis à isquemia. Além disso, um caso pediátrico de paralisia do nervo facial periférico associada à DSC demonstrou lesão granulomatosa no conduto auditivo interno que se resolveu com tratamento (15). Dada a íntima proximidade anatômica dos nervos cranianos VII e VIII neste compartimento, tal lesão inflamatória poderia afetar o nervo coclear, causando neurite, neuropatia por compressão ou ambas. Nosso recente relato de múltiplas neuropatias cranianas em DAC envolvendo os nervos cranianos III, VI, VII e IX (2), apoia ainda mais o potencial para B. henselae uma infecção que afeta os nervos cranianos e causa sintomas neuropáticos. Mecanismos inflamatórios imunomediados também podem contribuir, embora as evidências atuais permaneçam indiretas (3).
Tomados em conjunto, os dados apoiam três mecanismos não mutuamente exclusivos para PANSS na DSC: dano vascular ou vasculítico à cóclea ou ao nervo coclear análogo à riquetsiose; envolvimento inflamatório focal do nervo vestibulococlear no conduto auditivo interno, podendo causar neurite, neuropatia compressiva ou ambas neste espaço anatomicamente confinado; e neurite craniana imunomediada que ocorre no contexto de doença sistêmica Bartonela infecção. Embora faltem provas definitivas, a capacidade de B. henselae o envolvimento dos componentes neurais e neurovasculares do SNC, juntamente com suas reconhecidas associações com neuropatias cranianas, fornece uma explicação biologicamente plausível para a disfunção transitória do nervo VIII e a perda auditiva súbita.
O pequeno número de casos e a heterogeneidade do tratamento impedem conclusões terapêuticas. É digno de nota que nenhum dos pacientes recebeu azitromicina, exceto PANSS relacionada à azitromicina como fator de confusão.
