A Kaiser Permanente deve pagar milhões ao Pomona Valley Hospital Medical Center ao longo de anos de pagamento insuficiente para cuidados urgentes fora da rede, de acordo com uma decisão final na terça-feira, encerrando uma batalha de apelações entre os dois.
A ação foi originalmente movida pelo Pomona Valley Hospital em 2019 e foi a um júri em 2023. Lá, o Pomona Valley Hospital argumentou com sucesso que os US$ 39,8 milhões que recebeu do Kaiser Health Plan, o braço de seguros da organização, entre outubro de 2017 e março de 2020, por US$ 136,6 milhões em taxas totais cobradas (quase 4.100 sinistros no total) eram insuficientes para cobrir o custo razoável dos serviços de emergência prestados por ele.
Os jurados devolveram um veredicto sobre a quantia solicitada pelo Hospital Pomona Valley – cerca de US$ 105 milhões.
No entanto, o tribunal de primeira instância concluiu mais tarde que tinha admitido indevidamente como prova um contrato de 2004 entre o Kaiser e o Pomona Valley Hospital que delineava as taxas de cuidados de emergência das partes até ser rescindido em 2017.
Isso desencadeou uma série de idas e vindas legais – a concessão condicional de Kaiser para um novo julgamento, a aceitação pelo Pomona Valley Hospital de um julgamento sumário de US$ 8 milhões a menos do que a sentença do julgamento, o recurso de remessa de Kaiser e, em seguida, o apelo cruzado do Pomona Valley Hospital sobre se era apropriado apresentar o contrato de 2004 em julgamento.
A questão foi então levada a um tribunal estadual de apelações, que considerou vários argumentos de Kaiser sobre provas excluídas e depoimentos periciais impróprios no julgamento e que o contrato de 2004 tratava de responsabilidade, e não apenas de danos. No início deste ano, o tribunal de apelações rejeitou cada um desses argumentos – e apoiou o argumento do Pomona Valley Hospital sobre o contrato de 2004, tornando a concessão do tribunal de primeira instância um novo erro de julgamento – mas permitiu uma redução nos juros aplicados ao valor da sentença.
Uma petição à Suprema Corte da Califórnia para revisar o caso foi negada na semana passada e, na terça-feira, um tribunal de primeira instância emitiu uma sentença final de US$ 82,3 milhões, que o escritório de advocacia que representa o Hospital Pomona Valley disse incluir juros e custos de pré-julgamento.
O Pomona Valley Hospital é um centro médico comunitário sem fins lucrativos com 427 leitos que atende pacientes no leste de Los Angeles e no oeste de San Bernardino.
Kaiser Permanente é o maior sistema de saúde sem fins lucrativos do país em receita operacional. Ela opera um plano baseado em adesão que normalmente aceita pacientes que procuram atendimento em suas próprias instalações, mas é obrigado a pagar quando seus membros vão a um pronto-socorro externo próximo durante uma emergência.
A Fierce Healthcare entrou em contato com ambas as organizações para comentar a decisão final.
Horst Legal Counsel, que não esteve envolvido no litígio, escreveu em uma análise após a decisão do tribunal de apelações que o caso é “um lembrete útil de que um contrato rescindido nem sempre é um documento morto”.
“A reivindicação legal pode mudar, mas a transação anterior ainda pode ser importante. Para as empresas envolvidas em disputas de pagamento pós-rescisão, este histórico de preços pode tornar-se uma das partes mais importantes do caso”, afirmou a análise.
