Novo relatório O Gabinete do Inspetor-Geral revelou que as três maiores seguradoras Medicare Advantage negaram pedidos de autorização prévia para cuidados agudos de longo prazo de grande volume e reabilitação de pacientes internados em 2024.
A análise coletou dados das 19 maiores organizações do Medicare Advantage em junho de 2024.
Constatou que as taxas de recusa de hospitais de cuidados de longo prazo (LTCH) eram de 80% em junho de 2024 para a CVS Health, 72% para a Humana e 71% para o UnitedHealth Group, em comparação com 42% para todas as outras organizações de MA. As taxas de recusa de instalações de reabilitação para pacientes internados foram de 66% para o UnitedHealth Group, 54% para Humana e 51% para CVS Health, versus 41% para outros grupos de MA.
Quando os beneficiários recorreram das recusas, as organizações de MA anularam 36% das recusas de LTCH e 43% das recusas de reabilitação de pacientes internados. Isto indica que “a alguns inscritos foi inicialmente negado o atendimento médico necessário”, segundo o relatório.
O GIG também constatou que, por vezes, a elevada taxa de recusa se devia ao facto de os contratantes terem negado pedidos de autorização prévia em nome de organizações de MA, e muitos deles acabaram por ser anulados após recurso. Este é um terceiro independente contratado por uma organização de saúde para processar autorizações prévias.
“Isto levanta preocupações sobre se os empreiteiros estão a receber formação e supervisão adequadas das (organizações MA)”, afirma o relatório.
O EIG fez diversas recomendações ao CMS, como a recolha regular de dados de autorização prévia que incluam informações sobre o tipo de serviço e o prestador. Recomenda também avaliar as razões para as grandes disparidades na LTCH e nas taxas de recusa e rotatividade de reabilitação de pacientes internados.
O CMS não “concordou ou discordou expressamente” dessas recomendações, de acordo com o relatório.
O relatório surge depois de várias seguradoras de saúde terem assumido uma série de compromissos para melhorar a autorização prévia, alguns dos quais entraram em vigor já em 2026.
Uma organização de defesa do Medicare Advantage observou que os dados do EIG estavam desatualizados.
“Este relatório reflete dados de 2024. Desde então, os planos de saúde removeram voluntariamente aproximadamente 6,5 milhões de autorizações prévias em vários mercados – incluindo mais de 15% no Medicare Advantage”, disse Mary Beth Donahue, presidente e CEO da Better Medicare Alliance. “A autorização prévia é uma ferramenta importante para um tratamento seguro, apropriado e acessível. Continuamos comprometidos em trabalhar com os legisladores para continuar a melhorar a autorização prévia para que as decisões sejam mais rápidas, mais fáceis e mais precisas para mais de 35 milhões de beneficiários do Medicare Advantage.”
AHIP, uma organização que representa os pagadores, afirma que o relatório omite factos importantes.
“Os relatórios ignoram preocupações sérias e bem documentadas sobre a grande variação no custo e na qualidade dos cuidados pós-agudos e da enfermagem qualificada. Mais de 35 milhões de americanos escolhem activamente a MA porque lhes proporciona cuidados melhores e mais acessíveis – incluindo ajudar os idosos na transição para cuidados clinicamente relevantes de alta qualidade para apoiar a sua reabilitação e recuperação”, disse Chris Bond, porta-voz da AHIP.
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