Uma nova regra federal visa revisar os protocolos da Lei No Surprises, especialmente quando grandes volumes de disputas vão para a arbitragem.
A regra, finalizada em conjunto pelos Departamentos de Saúde e Serviços Humanos, Trabalho e Tesouro e pelo Gabinete de Gestão de Pessoal, reduzirá as taxas administrativas para disputas de 115 para 15 dólares, o que, segundo os federais, facilitará a participação, ao mesmo tempo que “mantém um programa autossustentável”.
As agências permitirão que múltiplas reivindicações sejam resolvidas em lote, o que reduzirá custos e acelerará o cronograma de resolução, em mensagem dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid.
A CMS disse que também tem planos de lançar uma nova plataforma centralizada para monitorar disputas que cheguem ao estágio de Resolução Independente de Disputas (IDR), chamada IDR Gateway. Usando esta ferramenta, os usuários podem iniciar disputas, acompanhar o status dos casos abertos e gerenciar outras atividades em um só lugar.
O portal está previsto para ser lançado em fases no início deste ano, disse CMS. Os pagadores serão obrigados a registar-se, tornando mais fácil para os fornecedores garantir que estão a identificar a parte correta e reduzindo o risco de erros e disputas desnecessárias.
A CMS disse que recursos adicionais, como navegação no portal, serão adicionados ao longo do tempo para reduzir arquivos desnecessários.
A regra também exigirá que os pagadores utilizem códigos de sinistros padronizados nas comunicações para cuidados fora da rede, tornando mais fácil para os prestadores identificar se um sinistro se qualifica para um IDR.
“Estamos reduzindo taxas, melhorando a transparência e restaurando a ordem em um sistema que está sobrecarregado”, disse o administrador do CMS, Mehmet Oz, MD, no comunicado. “Trata-se de tornar os processos governamentais eficientes, responsáveis e focados em resultados.”
Muito mais reclamações foram direcionadas para a fase de IDR do que os federais haviam inicialmente previsto ao criar o processo da Lei Sem Surpresas. Os protocolos são concebidos com a expectativa de que a maioria dos litígios serão resolvidos através de negociação, onde se espera que os pagadores ofereçam uma tarifa justa com base no preço médio da rede para um serviço.
A CMS afirma no comunicado que desde abril de 2022, quando os processos foram estabelecidos, já foram apresentadas mais de 5 milhões de contestações ao IDR.
Os pagadores criticaram esta tendência, citando dados que mostram que um pequeno número de fornecedores é responsável por um grande número de litígios que chegam às AA. E quando os casos são enviados para arbitragem, há uma boa chance de os fornecedores ganharem, e por muito.
Dados mais recentes da Turquoise Health descobriu que 5,4 milhões de disputas são iniciadas a cada ano, gerando US$ 1,2 bilhão anualmente em canais de arbitragem. Um valor típico de prêmio de IDR é 8,9 vezes o valor de referência estabelecido pelas seguradoras, disse Turquoise.
E as tentativas das seguradoras para combater o que chamam de abuso de IDR não tiveram sucesso significativo. Esta semana, um juiz federal no Texas rejeitou uma ação contra a HaloMD, uma das organizações mais citadas na inundação de IDR, movida pela Blue Cross Blue Shield do Texas.
A decisão marcou a quarta vitória legal do Halo nas últimas seis semanas, de acordo com um comunicado da empresa.
“As seguradoras envolvidas em tais litígios desnecessários devem considerar se continuar com isso é um uso inteligente de recursos”, disse Justin Carangelo, conselheiro geral e diretor de conformidade da HaloMD, no comunicado.
Os planos do Anthem da Elevance Health também implementam uma política controversa que cobra dos hospitais uma taxa pela utilização de prestadores fora da rede, o que provocou indignação na comunidade de prestadores. A California Hospital Association processou a seguradora no início deste mês para contestar a apólice.
A política foi implementada em resposta direta ao comportamento dos fornecedores que inundava o processo de IDR, disseram executivos da Fierce no final do ano passado.
