A administração Trump recorrerá de uma decisão judicial da Geórgia que levou a um amplo recálculo das pontuações de classificação das seguradoras Medicare Advantage para 2026.
Em documentos judiciais apresentados na terça-feira, as agências federais disseram que apelariam da decisão ao Tribunal de Apelações do Décimo Primeiro Circuito. No final de Maio, um juiz do Distrito Sul da Geórgia decidiu a favor da Clover Health, rejeitando 20 medidas utilizadas pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid para calcular os resultados.
O tribunal rejeitou 10 dessas medidas porque o juiz determinou que o CMS excedia a sua autoridade legal nas fontes de dados utilizadas, enquanto as outras 10 foram rejeitadas porque o tribunal decidiu que o CMS não cumpria os seus requisitos de regulamentação e comentários para as utilizar.
A decisão também gerou vários processos subsequentes de outros pagadores sobre os cálculos, incluindo Elevance Health, Alignment Healthcare e SCAN Health Plan.
Erica Socker, Ph.D., professora pesquisadora e codiretora da Medicare Policy Initiative no Center for Health Insurance Reform de Georgetown, disse à Fierce Healthcare que o caso Clover se destaca de outros litígios de classificação porque desafia diretamente a autoridade estatutária do CMS.
Por exemplo, a Humana processou os federais em outubro de 2024 por causa de sua classificação por estrelas, que sofreu uma queda significativa naquele ano. A empresa vinculou essa negação a três ligações de teste e o caso está em andamento.
“O outro litígio anteriormente relacionado às estrelas estava realmente relacionado a essas questões metodológicas e a coisas muito específicas do plano”, disse Socker.
No entanto, as implicações da decisão Clover são muito mais amplas. Katie Keith, diretora de políticas de saúde e iniciativas jurídicas do Instituto O’Neill de Legislação Nacional e Global de Saúde do Centro Jurídico da Universidade de Georgetown, disse que o apelo é “acéfalo” do ponto de vista federal.
O apelo, disse ela, molda a forma como podem responder aos outros desafios das seguradoras. O caso Elevance, por exemplo, está em cronograma acelerado, então os órgãos federais têm até 4 de agosto para responder.
Estão também em jogo somas consideráveis de dinheiro. A abordagem do CMS para recálculos não segue a decisão da Geórgia ao máximo, então Elevance, Alignment e SCAN desejam ver suas pontuações atualizadas para refletir a metodologia usada para Clover.
A Elevance disse que se a CMS fizesse isso, receberia US$ 115 milhões a mais em bônus de qualidade, enquanto a Alignment disse que seus pagamentos aumentariam em US$ 50 milhões.
“É um candidato natural para eles lutarem”, disse Keith.
Além disso, os planos de saúde que ainda não entraram com a ação estarão acompanhando de perto o processo para ver quais serão os próximos passos. Se o governo perder na apelação, é quase certo que mais litígios ocorrerão, disse Keith.
O CMS muitas vezes vence ações judiciais relacionadas a questões mais específicas do plano, mas os planos têm estado em uma seqüência de vitórias com desafios mais agressivos que levaram aos recálculos recentes, bem como à atualização da pontuação de 2024, disse ela.
“Sinto que (as organizações Medicare Advantage) serão realmente criativas ao colocar desafios semelhantes a outras medidas que também querem tentar eliminar, por isso não creio que seja o fim da história, mesmo por qualquer esforço de imaginação”, disse ela.
“Essas empresas parecem ter estômago para isso e têm sido bastante agressivas ao recorrer aos tribunais”, acrescentou Keith.
As críticas ao programa de classificação por estrelas tal como existe hoje também não são novas. Os pagamentos aumentaram na última década e o Comité Consultivo de Pagamentos do Medicare estima os pagamentos para 2026 em cerca de 22 mil milhões de dólares.
Os pagamentos de bônus de qualidade no Medicare Advantage foram vinculados às estrelas por meio do Affordable Care Act, portanto, há alguns que defendem a remoção total da ligação entre resultados e pagamento, disse Socker. Há também pesquisas que questionam se as classificações refletem melhorias reais de qualidade nos planos, disse ela.
Outras reformas em debate incluem uma recomendação do MedPAC de que o programa Stars passe para um modelo orçamentalmente neutro que se alinhe com os programas de bónus de qualidade do Medicare tradicional, disse ela.
Socker disse que se a decisão do Clover fosse adiante, seria muito difícil para os reguladores “retornar a um programa de bônus de qualidade significativo”.
“As preocupações sobre se as medidas fazem sentido e se fazem o que você quer que façam já existiam antes”, disse ela. “Portanto, acho que isso acrescenta mais justificativa e motivação para potencialmente repensar de uma forma mais fundamental”.
