A IA está ganhando força rapidamente no setor de seguros de saúde. Mas, de acordo com um executivo de seguros de saúde, a IA não deve ser usada “pelo bem da IA”, mas para permitir o que a seguradora de saúde está a tentar alcançar.
Durante uma entrevista no AHIP 2026 na semana passada, o CIO da Elevance Health, Ratnakar Lavoo, compartilhou as três principais prioridades de IA da empresa.
1. Simplificando e personalizando a experiência do membro: A Elevance usa IA para facilitar aos membros a navegação em seus cuidados. LaVue deu o exemplo de um membro que passou por uma cirurgia no joelho e quer saber se seus benefícios cobrirão o procedimento, quanto ele terá que pagar e qual provedor é melhor para o procedimento. Ele observou que conectar esses pontos geralmente é muito difícil para o membro, então a Elevance construiu uma “experiência semelhante ao ChatGPT” chamada Sydney em seu aplicativo para responder a essas perguntas.
“Um membro pode fazer uma pergunta e dizer: ‘Eu fiz uma cirurgia no joelho, meus pagamentos realmente cobrem essa cirurgia no joelho ou não?’ … Ele entende quem você é, entende seus benefícios, entende o que você deseja e então fornece a visão correta: ‘Sim, está coberto. Veja quanto você vai pagar. E então, a propósito, há um provedor próximo que pode realmente fornecer atendimento de qualidade. Porque temos informações suficientes sobre quais provedores estão oferecendo atendimento de qualidade aos nossos membros e a que custo’”, disse LaVue.
2. Simplificando a experiência do provedor: A Elevance usa IA para reduzir a carga administrativa dos fornecedores, como acelerar aprovações de autorização prévia, disse LaVue.
“Não usamos IA para negações, então sempre que a IA não consegue levar a uma aprovação, ela na verdade a direciona para um ser humano”, disse ele. “Sempre há alguém que está no comando. Mas realmente queremos obter aprovações rapidamente para que o provedor possa realmente se concentrar em cuidar do membro.”
3. Certifique-se de que os funcionários tenham as informações certas no momento certo: A IA também apoia os funcionários da Elevance para garantir que possam ajudar os membros de forma eficaz, como por meio do call center, de acordo com Lavoo.
“Fizemos muito trabalho no call center”, disse ele. “Quando um membro liga, entendemos quem é o membro. Reunimos todas as informações, administrativas e clínicas, e depois as fornecemos aos associados, para que possam resolver rapidamente os problemas do membro. E muita inteligência é envolvida nisso com a IA. Não é apenas um resumo, mas há informações suficientes sobre o membro e sua jornada longitudinal conosco.”
Lavoo acrescentou que, após as ligações dos membros, a Elevance também analisa os resumos das ligações para determinar a satisfação dos membros e os contata proativamente conforme necessário.
Foto: Sakchai Vongsasiripat, Getty Images
