A administração Trump finalizou recentemente um importante regulamento que rege os mercados do Affordable Care Act, e os planos de saúde comunitários estão a levantar preocupações sobre o impacto que as mudanças poderão ter sobre os consumidores.
Heather Foster, vice-presidente de política de mercado da Association for Community-Based Plans (ACAP), disse em entrevista à Fierce Healthcare que um dos maiores desafios para os membros do grupo é apenas o momento da regra.
A proposta foi publicada pela primeira vez em fevereiro e finalizada na última sexta-feira. Foster disse que isso significa que os planos se adaptam à regulamentação no meio da construção de suas propostas para 2027. A regra geralmente é emitida mais cedo e finalizada no início do ano para dar conta desse cronograma; por exemplo, o Aviso de Benefícios e Parâmetros de Pagamento (NBBP) de 2026 foi finalizado em meados de janeiro de 2025.
“Já se passaram meses mais tarde do que o normal, então tudo está compactado”, disse Foster, “e você está adicionando mais coisas que eles precisam fazer em menos tempo.
Trabalhar num cronograma reduzido como este, disse ela, também obriga os planos a mudar a sua abordagem noutros planeamentos que começam no final do ano.
Diretora Executiva da ACAP, Margaret Murray disse em um comunicado seguindo a regra final, que os planos que operam num cronograma abreviado ou apenas com uma regra operacional proposta também podem levar a efeitos a jusante para os consumidores, uma vez que os planos tomam decisões com informações incompletas.
“Os planos precisam de tempo para implementar mudanças políticas de forma a proteger os consumidores e preservar a estabilidade do mercado”, disse Murray. “Liberar o NBPP no meio do ciclo de licitação não é uma prática sustentável.”
A organização também expressou preocupação com o impacto das expansões tanto nos planos fora da rede quanto nos planos catastróficos. Na regra, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid estabelecem uma estrutura para planos fora da rede que entrará em vigor em 2028.
E embora isso dê às seguradoras tempo para se adaptarem, Murray disse que estes planos têm o potencial de “minar a premissa básica dos planos do Marketplace – que fornecem acesso a cuidados de saúde a um custo acessível e previsível”.
Estes planos não têm redes tradicionais de prestadores contratados e, em vez disso, dependem frequentemente de um modelo de preços de referência para pagar os cuidados aos pacientes. Foster disse que o design requer uma quantidade significativa de trabalho, como os planos costumam fazer, e, em vez disso, deixa isso para o usuário.
Embora possam ser atraídos pelo potencial de prémios mais baixos e custos iniciais, também precisarão de investir tempo para mergulharem totalmente na forma como o seu plano funciona, quais os serviços específicos podem custar e quanto lhes poderá ser cobrado pelos cuidados de que necessitam, disse ela.
“Há um fardo administrativo para os consumidores – Deus não permita que estejam doentes e não tenham capacidade para fazer isto – mas também há um enorme risco financeiro para eles”, disse ela. “O que acontece se os cuidados de que necessitam excederem em muito o que será coberto?”
Outra questão a considerar, disse ela, é que estes planos competirão directamente com a cobertura que tem uma rede tradicional em condições de concorrência equitativas, embora a experiência do consumidor fosse significativamente diferente se mudassem.
Da mesma forma, o NBPP permitirá que as pessoas se inscrevam em planos catastróficos durante vários anos sem a necessidade de uma revisão anual. Esses planos também costumam oferecer prêmios mais baixos, mas isso em troca de franquias mais altas ou custos diretos.
Murray disse no comunicado que a medida “é um mau presságio para a estabilidade do mercado e prejudica a proteção do consumidor”.
“Os participantes mais saudáveis selecionados no mercado regular estão renunciando à cobertura abrangente com créditos fiscais premium para se tornarem mais acessíveis”, disse ela. “Os consumidores podem adiar os cuidados necessários porque são forçados a escolher entre consultar um médico para verificar um caroço inexplicável ou abastecer o carro com gasolina”.
“E quando o atendimento atrasa, todos pagam o preço”, disse Murray.
Foster disse que a expansão destes planos poderia afectar grupos de risco de muitas maneiras. Remover indivíduos mais saudáveis do grupo de risco habitual através de planos catastróficos resultaria numa combinação mais doente na maioria dos níveis médicos.
A CMS também levantou questões sobre a potencial combinação de grupos de risco, e Foster disse que isso provavelmente anularia os benefícios premium dos planos catastróficos porque os custos dos prémios seriam baseados nas métricas combinadas.
“Acho que, seja como for, há o risco de algumas consequências não intencionais”, disse ela.
A regra também surge num momento de notável turbulência para as bolsas, após a expiração dos créditos fiscais pós-Covid que impulsionaram as matrículas, bem como medidas significativas de integridade do programa. Ambos os fatores desempenharam um papel importante no aumento dos prêmios em 2026, fazendo com que muitas pessoas abandonassem o mercado.
Como permanecem muitas questões em torno da regra final do NBPP, isso aumenta a sensação de incerteza, disse Foster.
“Acho que esta regra introduz ainda mais incerteza num momento de incerteza do mercado”, disse ela. “Já há muitas mudanças (e) incertezas, e simplesmente não sabemos qual será o impacto de muitas dessas propostas mais recentes.”
