Por Kalin Stanoev, vice-presidente, plataforma de IA da SafeRide Health
Para a maioria dos líderes de planos de saúde, as histórias mais barulhentas sobre IA dos últimos dois anos foram contos de advertência: casos de ferramentas de autorização prévia que fizeram negações em grande escala e de alto risco, com pouca supervisão ou explicação sobre como chegaram a essas decisões. A reação agora determina quantos planos de saúde recebem propostas que incluem IA.
A melhor maneira de superar o ceticismo em relação à IA é descobrir exatamente quais tarefas a IA está pronta para realizar bem e depois mostrar aos planos de saúde onde funciona. O transporte médico é um bom lugar para concretizar isso porque o trabalho está claramente dividido em tarefas que a IA realiza bem e tarefas que não realiza.
Os corretores de transporte médico não emergencial (NEMT) mais eficazes atualmente estão focados em melhorar a eficiência de seus processos, ferramentas e operações. Muito disso se dá por meio da automação e da IA. Isso é o que descobriu um estudo de 2025 da Associação Nacional de Comissários de Seguros 84% das seguradoras de saúde que responderam utilizaram IA para deteção de fraudes, gestão de utilização e pré-autorização – e as empresas de transporte não são diferentes.
As grades e os papéis claros são importantes aqui: a IA precisa assumir o trabalho de análise rápida e de alto volume para que os humanos fiquem livres para decisões que envolvam julgamento e empatia. A IA também pode melhorar o desempenho humano ao trazer à tona o contexto e a direção certos para que as pessoas já estejam informadas antes de tomarem decisões difíceis. Usadas desta forma, as mesmas ferramentas melhoram os custos, a experiência dos membros e a integridade dos benefícios.
Utilizar a IA para tornar o trabalho das pessoas mais fácil e eficiente
A IA, no seu melhor, torna as pessoas mais eficientes e eficazes no seu trabalho, poupando-lhes tempo gasto em “trabalhos ocupados” que poderiam ser usados para interações humanas importantes. Por exemplo, um sistema interativo de resposta de voz (IVR) com agentes de IA pode encaminhar chamadas telefônicas e direcionar os membros para a melhor solução, economizando largura de banda dos representantes para chamadas para necessidades críticas e, ao mesmo tempo, garantindo que os membros continuem a receber um serviço rápido, preciso e centrado no ser humano.
No transporte médico, quando um membro liga para seu fornecedor de transporte, os agentes (sejam humanos ou IA) devem ter acesso seguro ao histórico de viagens anteriores do membro, à estrutura de benefícios do plano de saúde, à elegibilidade e às necessidades específicas de mobilidade. Muitas reservas de transporte podem ser processadas de forma rápida e perfeita a partir de um IVR, liberando as equipes de atendimento para se concentrarem em chamadas que realmente exigem julgamento humano, empatia e resolução de problemas. Além disso, todas as ligações podem e devem ser gravadas para análise de sentimento e controle de qualidade.
Chamadas gravadas e dados de humor fazem mais do que detectar problemas de qualidade. Ao longo de muitas viagens, eles começam a mostrar o que o membro individual valoriza, seja um tipo de veículo específico, janela de retirada preferida ou assistência extra na porta, para que sua próxima reserva e experiência de viagem possam ser moldadas em torno deles. Ouvir nesta escala é exatamente para o que a IA é adequada e transforma o controle de qualidade de rotina em uma forma de personalizar a experiência.
Transformando melhores dados em melhores decisões
A IA que depende de dados fragmentados e desconectados produz respostas fragmentadas. A SafeRide ancora suas operações em uma plataforma tecnológica proprietária que unifica toda a operação de transporte em um só lugar. Em vez de depender de sistemas desarticulados para planejamento, despacho, roteamento, rastreamento por GPS e relatórios, a plataforma unifica todas as funções em uma arquitetura segura baseada em nuvem e captura dados detalhados sobre cada viagem. Isso permite uma administração consistente de benefícios nos mercados, uma supervisão transparente e uma experiência mais previsível e de maior qualidade para os planos de saúde. Também oferece aos modelos muito mais com que trabalhar, desde tendências de desempenho até desempenho do fornecedor.
Esses dados podem ser agregados e utilizados em tempo real para monitorar e melhorar as operações; após a conclusão dos serviços, os planos de saúde recebem relatórios detalhados de desempenho. Agora estamos trabalhando para fazer com que esses dados funcionem melhor, organizando-os para que a IA possa analisar mais rapidamente o que aconteceu, o porquê e o que fazer a respeito. Para começar, uma plataforma conectada produz dados mais limpos, e a IA os transforma em insights mais rapidamente do que uma equipe manual. Esse insight aponta para uma ação específica: reatribuir uma rota problemática, sinalizar uma tendência de fornecedor ou detectar um padrão nas reclamações do mercado, em vez de registrar cada uma delas.
Direcionando os membros para o lugar certo
Quando a tecnologia está totalmente integrada às operações NEMT, a determinação de rotas e viagens é determinada por uma combinação de otimização algorítmica e julgamento operacional em tempo real. Por exemplo, o algoritmo de atribuição de viagens do SafeRide alimenta cerca de 95% de todas as viagens e leva muitos fatores em consideração ao enviar uma viagem a um membro, incluindo oferta e demanda, modalidade exigida e o desempenho histórico do fornecedor. Os principais fornecedores e opções de caronas do NEMT são pontuados com base em todos esses fatores, com o fornecedor com a pontuação mais alta programado para a viagem. Todos esses cálculos são feitos em segundos. Se um fornecedor de transporte não puder cumprir uma viagem, a viagem será automaticamente colocada na fila e redirecionada para a próxima melhor opção para que o membro não perca uma viagem ou compromisso.
Levar um membro ao lugar certo é extremamente difícil. O membro muitas vezes sabe aproximadamente para onde está indo, mas não o endereço exato, o apartamento ou qual dos vários fornecedores naquele local ele consulta. O lado do provedor é igualmente complicado: muitos provedores compartilham um único endereço, alguns provedores operam em vários sites e os nomes nem sempre correspondem exatamente aos locais. Freqüentemente, também há uma camada de política em que os provedores aprovados variam de acordo com o plano e o estado, e o destino correto é o mais próximo, que também é coberto.
A IA é adequada para essa ambiguidade quando aplicada com cuidado, reunindo endereços, fornecedores e fontes de elegibilidade para resolver informações incompletas em um destino correto e compatível. Às vezes, a correção é tão pequena quanto a falta de um sufixo de rua; às vezes é uma escolha entre uma dúzia de clínicas em um único endereço. O membro nunca percebe, mas a IA pode ajudar a determinar se a viagem chega ao lugar certo e é mantida em conformidade, e depois reconciliá-la de forma limpa.
Instalação de corrimãos durante todo o trajeto
Estruturas eficazes de integridade de benefícios validam os benefícios e a elegibilidade em tempo real no momento da reserva; aplica automaticamente regras relacionadas à modalidade, distância e permissões; detecção de viagens duplicadas, quilometragem inflacionada e anomalias de uso; e criação de trilhas de auditoria completas e controles de acesso a funções. Estas são etapas fundamentais para prevenir fraude, desperdício e abuso (FWA).
A SafeRide está agora trabalhando para gerenciar todas essas informações por meio de aprendizado de máquina para atribuir uma pontuação de probabilidade a cada viagem, para que, em vez de sermos reativos, possamos ser ainda mais proativos na prevenção de FWA. Para viagens planejadas que apresentam alto risco de serem inúteis ou fraudulentas, podemos solicitar que nossa equipe dedicada as analise mais detalhadamente. Por exemplo, se alguém estiver a viajar 320 quilómetros até um centro de diálise, quando há um centro de diálise a 3 quilómetros de distância, a nossa equipa pode levar a viagem até ao plano de saúde para análise e, se for caso disso, analisá-la. Isso nos permite gerenciar os benefícios de forma mais eficiente e justa.
Também reconhecemos a importância de reforçar as verificações do FWA sem afetar a experiência dos membros. Sinalizar tantas viagens que os membros enfrentam atrasos e recusas é o modo de falha que deu autorização antecipada à sua reputação. O teste que importa é se a experiência dos membros se mantém juntamente com a implementação.
Num período de seis meses com um plano Medicaid, por exemplo, o SafeRide implementou um conjunto relacionado de intervenções durante a viagem, reduzindo a utilização a um nível mais baixo e constante, enquanto as métricas de experiência dos membros permaneceram estáveis durante todo o período. É um sinal de que o sistema foi projetado com intenção, mas só permanecerá assim se você monitorar o sentimento dos membros tão de perto quanto acompanhar os dólares resgatados.
Sejamos honestos sobre o que a IA ainda não ganhou
Promover os pontos fortes da IA é importante, mas ser honesto sobre o que ela ainda não consegue fazer bem é igualmente importante. O caso de diálise acima é um bom exemplo: uma viagem de 200 milhas pode ser um caso de FWA, ou pode ser um membro viajando tão longe por um motivo legítimo, e os dados por si só não podem fazer essa determinação. É exatamente por isso que o julgamento cabe à equipe certa do plano de saúde do segurado. Confiar na intenção, detectar conluios entre várias partes e descobrir padrões totalmente novos que não se assemelham a dados anteriores são mais difíceis para um modelo do que detectar uma simples anomalia de faturamento. No entanto, nada disto é um limite permanente. Estas ferramentas estão a melhorar rapidamente e a linha entre o que a IA consegue resolver sozinha e o que ainda precisa de um ser humano continuará a mudar.
É aqui que focamos nosso próprio trabalho. Estamos pressionando para saber como aplicar a IA ao transporte médico não emergencial e também estamos pensando em fazê-lo de maneiras que sejam verificáveis, controláveis e seguras o suficiente para escala empresarial. Ser honesto sobre o que a IA ainda não pode fazer é o que vale a pena fazer porque mantém o investimento focado no valor real. À medida que os modelos melhoram, continuamos a restringir o trabalho que chega a um ser humano aos casos que realmente necessitam de julgamento humano.
Um futuro movido por tecnologia e pessoas
Uma plataforma mais inteligente e uma tecnologia orientada para o ser humano produzem melhores resultados para todos: membros que comparecem às suas consultas, planos de saúde que controlam custos e reduzem a exposição à FWA e um sistema que funciona de forma justa em grande escala. As apostas são reais em ambos os lados: Pesquisar usando dados de reivindicações do Medicaid, descobrimos que o transporte confiável para consultas de diálise economiza ao Medicaid mais de US$ 41.000 por paciente por ano em complicações e hospitalizações evitadas. O sucesso muitas vezes se resume à qualidade da tecnologia e às habilidades humanas por trás do benefício.
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Para Kalin Stanoev
Kalin Stanoev lidera a estratégia e plataforma de IA na SafeRide Health, onde ajuda a moldar como a IA transforma operações, produtos e a capacidade da empresa de atender o mercado de transporte de saúde em escala. Ex-fundador com profunda experiência em liderança de produtos e tecnologia, ele passou a última década construindo sistemas líderes de aplicativos de IA que transformam a inovação rápida em valor comercial escalável, com responsabilidade e controle integrados desde o design.
Sobre SafeRide Saúde
SafeRide Health é uma empresa de tecnologia e serviços de saúde que trabalha para melhorar o acesso aos cuidados de saúde por meio de transporte médico não emergencial mais inteligente e confiável. SafeRide ajuda planos de saúde e organizações de assistência a coordenar viagens em uma rede nacional, ao mesmo tempo que melhora a visibilidade, a conformidade, o suporte aos membros e a eficiência operacional. Para saber mais, visite saferidehealth.com.
