Um em cada cinco adultos com cobertura de seguro privado disse que a eles ou a um membro da família foi recusado um serviço médico no ano passado, apesar de ter sido recomendado pelo seu médico.
O Commonwealth Fund divulgou o seu Estudo de Acessibilidade de 2025 e os resultados de grupos focais sobre o tema, que concluiu que 8% das recusas de cobertura se deviam a reclamações negadas, enquanto 13% se deviam a recusas de autorização prévia. Um por cento dos serviços negados enquadra-se em ambas as categorias, de acordo com o relatório.
A maioria (63%) daqueles que sofreram uma recusa de autorização prévia disseram que isso causou ansiedade ou preocupação significativa, enquanto 41% disseram que isso causou um atraso no atendimento a eles ou a alguém do seu agregado familiar. Quase um terço (31%) disse que o cancelamento acabou custando mais dinheiro e 28% disseram que o problema de saúde piorou com o atraso.
Além disso, 8% afirmaram que a negação da autorização prévia fez com que tomassem conhecimento de um problema médico grave mais tarde do que gostariam.
Sarah Collins, uma das autoras do estudo e cientista sénior do Commonwealth Fund, disse num comunicado de imprensa que os pacientes muitas vezes se encontram no meio de disputas entre os seus prestadores e os planos de saúde. Muitas vezes também não têm a certeza de como recorrer de uma decisão ou de quais os próximos passos que poderão estar disponíveis para eles.
“Precisamos de maior transparência, direitos de recurso ampliados e padronização dos processos de revisão de utilização em todos os planos de seguro para ajudar os pacientes a terem confiança em seu seguro – que lhes permitirá permanecer saudáveis e evitar dívidas médicas”, disse Collins.
Entre os entrevistados que tiveram um pedido negado, 69% disseram que custou mais dinheiro a eles ou a alguém da sua família e 68% disseram que causou ansiedade ou preocupação. Cerca de um terço (30 por cento) disse que uma reclamação negada atrasou os seus cuidados médicos, e 21 por cento disseram que isso piorou a sua ansiedade em relação à saúde, de acordo com a pesquisa.
O estudo também descobriu que as negações de sinistros podem aumentar a dívida médica. Quarenta e três por cento dos entrevistados disseram que um pedido negado fez com que eles ou um membro de sua família acumulassem dívidas médicas, com 44% dizendo que o valor original que lhes foi cobrado era inferior a US$ 1.000.
Trinta e cinco por cento disseram que o custo original da conta estava entre US$ 1.000 e US$ 5.000, e 15% disseram que suas contas estavam entre US$ 5.000 e US$ 10.000. Cinco por cento dos entrevistados disseram que suas contas iniciais eram superiores a US$ 10 mil.
Pouco menos de metade (47%) afirmou ter recorrido de uma reclamação rejeitada, com 56% dos que não recorreram afirmando não ter a certeza se tinham o direito de o fazer. Cinquenta e cinco por cento disseram acreditar que um recurso faria diferença e 34% disseram não ter certeza a quem recorrer.
As conversas dos grupos focais revelaram que, para os pacientes que optaram por recorrer, alguns disseram que o seu prestador ameaçou enviar as suas contas médicas para cobrança enquanto trabalhavam para resolver o problema com a sua seguradora.
