A sífilis é uma doença bacteriana infecciosa causada por Treponema pálido subespécie pálido. A transmissão de mãe para filho, conhecida como sífilis congênita (SC), pode levar a resultados adversos graves, incluindo morte fetal e neonatal, natimorto e nascimento prematuro ou baixo peso (1). O diagnóstico de sífilis gestacional e SC é baseado em uma combinação de testes sorológicos treponêmicos e não treponêmicos (1–3). No entanto, estes métodos podem dar resultados falso-negativos, especialmente nas fases iniciais da doença, devido a uma baixa carga bacteriana inicial, efeito prozona (principalmente na sífilis secundária) ou co-ocorrência com outras doenças (2). Descrevemos um caso de um recém-nascido vertical T. pálido transmissão em Bogotá, Colômbia, e uso de métodos moleculares aprimorados para o diagnóstico de SC.
Uma mulher grávida de 27 anos foi internada no Hospital Meissen, em Bogotá, por ameaça de trabalho de parto prematuro com 32 semanas de gestação, com base em uma ultrassonografia do terceiro trimestre. Ela teve 3 gestações anteriores, incluindo um natimorto. Ela relatou não ter feito pré-natal durante a gravidez e ter diagnóstico prévio de sífilis com título não treponêmico do Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) de 1:4, mas não tinha certeza se havia recebido tratamento. O exame físico revela lesões cutâneas descamativas bem definidas e disseminadas, inicialmente sugestivas de psoríase. Na admissão, teste de treponema positivo e título de VDRL de 1:2 levaram ao diagnóstico de sífilis latente de duração desconhecida. Foram-lhe prescritas 3 doses de 2.400.000 UI de penicilina benzatina administradas semanalmente. Porém, ela só recebeu a primeira dose porque solicitou alta voluntária. Trinta e seis dias depois, foi readmitida em trabalho de parto expulsivo, mas não recebeu doses adicionais de penicilina. A toxicologia da urina foi positiva para cocaína e canabinóides. Seu título de VDRL permaneceu 1:2 e seu regime de penicilina benzatina foi retomado. Ela novamente solicitou alta voluntária antes de concluir o tratamento (Anexo).
Um recém-nascido do sexo feminino nasceu de parto vaginal com 36 semanas de gestação. O recém-nascido apresentou baixo peso ao nascer, cianose leve, síndrome do desconforto respiratório e apneia secundária. Os achados laboratoriais iniciais incluem trombocitopenia e hiperbilirrubinemia indireta (Tabela). Os resultados do exame de urina, radiografia de ossos longos, ecocardiografia, ultrassonografia cerebral e avaliação oftalmológica não foram dignos de nota; As radiografias de tórax não mostraram pneumonia. Os resultados da hemocultura foram negativos. Os testes VDRL de sangue e líquido cefalorraquidiano (LCR) não foram reativos (Figura). Os testes VDRL maternos e neonatais foram realizados no mesmo local, utilizando kits idênticos e protocolos laboratoriais padronizados.
Devido ao perfil de alto risco da mãe (falta de pré-natal, tratamento incompleto da sífilis, histórico de natimorto e uso de substâncias psicoativas), o recém-nascido foi tratado empiricamente com penicilina cristalina por 10 dias para possível SC. Os resultados sorológicos não reativos sugerem que a SC é menos provável, de acordo com os critérios diagnósticos estabelecidos na Colômbia (4) e as diretrizes dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (2). Nossa hipótese é que os resultados do VDRL do recém-nascido foram falso-negativos devido ao fenômeno prozona (6), embora isso não tenha sido confirmado pela realização de testes laboratoriais adicionais, como diluições em série.
Os ensaios de PCR digital (dPCR) e sequenciamento de próxima geração (NGS) detectam diretamente o DNA e têm o potencial de diagnosticar doenças causadas por patógenos de baixa prevalência.7–9), como T. pálido. Durante a internação inicial da mãe, amostras de sangue total e swab de pele foram obtidas para análise molecular. Uma segunda amostra de sangue total materno foi coletada no nascimento, bem como amostras de sangue total neonatal e LCR. Extraímos o DNA total de todas as amostras e as amplificamos T. pálido tp0574 (Tpp47) gene usando dPCR e análise NGS alvo interna, depois sequenciado em um MinION Mk1B (Oxford Nanopore Technologies, https://nanoporetech.com). Uma amostra de sangue total materno colhida com 32 semanas de gestação tem um T. pálido carga de 2,7 cópias/µL (Figura), que diminuiu para 1,1 cópias/µL após dose única de penicilina benzatina. O título de VDRL permaneceu estável. O prematuro teve T. pálido carga de 7,3 cópias/µL na amostra de sangue total e 20,5 cópias/µL no LCR, apesar dos testes VDRL neonatais não reativos (Figura).
Análise NGS confirmada T. pálido em todas as amostras, T. pálido redução da carga materna no parto, maior carga bacteriana no recém-nascido e DNA bacteriano (511 leituras/µL) da amostra de esfregaço cutâneo materno (Figura). Assim, o diagnóstico da mãe mudou de sífilis latente para sífilis secundária, e este caso foi reclassificado como SC comprovada comprovada ou altamente provável, destacando as limitações dos testes sorológicos em alguns cenários de alto risco.
A incidência de SC está aumentando novamente em todo o mundo, apesar da triagem pré-natal disponível e do tratamento oportuno (6). O algoritmo diagnóstico atual utilizando testes sorológicos apresenta desafios, como resultados falso-positivos devido à passagem transplacentária de IgG materna ou resultados falso-negativos, como neste caso. Nossas descobertas demonstram as vantagens dos testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAATs) em cenários de alto risco. Nenhum NAAT aprovado está disponível para a sífilis, mesmo para lesões (6). No entanto, os NAATs podem ser ferramentas diagnósticas adicionais em casos de suspeita de SC, particularmente para amostras de sangue neonatal e LCR (6) e novas tecnologias, como ensaios baseados em dPCR e NGS, podem ser usadas para detectar sífilis ativa crônica aguda ou provável (1).
Estudos in vitro de T. pálido culturas e estudos in vivo em cobaias C4D mostraram infectividade em baixas concentrações (10,11). No entanto, as técnicas moleculares que utilizamos revelaram transmissão de mãe para filho T. pálido a carga estava baixa no sangue da mãe. Os resultados dos exames de sangue da mãe após dose de penicilina mostraram redução da carga bacteriana, mas o sangue e o líquido cefalorraquidiano do recém-nascido apresentaram valores elevados (Figura). É digno de nota que o LCR do recém-nascido era não reativo ao VDRL e não houve alterações na celularidade ou nos níveis proteicos sugestivos de neurossífilis. Embora 40% a 60% dos bebês com SC apresentem anormalidades no LCR, um VDRL negativo no LCR ou uma contagem celular normal não descarta T. pálido infecção ou potencial para desenvolver neurossífilis posteriormente (12), e essas infecções não seriam detectadas pelas ferramentas de diagnóstico atualmente disponíveis.
Confirmação molecular de T. pálido nas lesões cutâneas da mãe inicialmente suspeitas de serem psoríase justificaram a reclassificação como sífilis secundária em vez de sífilis latente de duração desconhecida como originalmente postulado. Esse achado enfatiza a necessidade de incluir a sífilis no diagnóstico diferencial de condições dermatológicas atípicas. Além disso, destaca o valor dos testes moleculares para refinar o diagnóstico num cenário clínico complexo e para ajustar o tratamento.
Neste caso, o diagnóstico de sífilis secundária é particularmente digno de nota, pois de acordo com os protocolos de tratamento da Colômbia (3) e as diretrizes dos EUA (2), a dose única de penicilina benzatina que a paciente recebeu 36 dias antes do parto deveria ter evitado a SC. Contudo, os resultados de dPCR e NGS indicaram transmissão vertical. A eficácia da penicilina benzatina, o único medicamento antimicrobiano eficaz conhecido para o tratamento da infecção fetal, depende de vários fatores, incluindo o estágio da infecção materna, o número de espiroquetas no sangue, a gravidade da infecção fetal, o momento do início do tratamento e os níveis de penicilina nos tecidos fetais (5).
Devido ao perfil clínico de alto risco da mãe, o neonato foi tratado empiricamente com penicilina cristalina por 10 dias para possível SC. A mãe não apresenta evidências de reinfecção ou recidiva; no entanto, os resultados de dPCR e NGS mostraram vertical T. pálido transmissão.
