A Elevance Health está processando os federais por causa de seus recentes recálculos para suas classificações de estrelas do Medicare Advantage em 2026.
Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid revelaram no final de junho que recalculariam a última rodada de classificações por estrelas após uma vitória judicial da seguradora Clover Health, de MA. O CMS disse que só atualizará os resultados dos planos que sofrerão aumento.
No novo processo, aberto na semana passada num tribunal da Geórgia, a Elevance afirma que a CMS se recusou a recalcular as suas pontuações utilizando a mesma metodologia aplicada à Clover. No caso da Clover, os tribunais rejeitaram 20 medidas e a Elevance Health disse que também foi afetada negativamente por essas medidas.
A Elevance disse que se obtiver os mesmos ajustes que a Clover, a empresa receberá US$ 115 milhões a mais em bônus de qualidade. O impacto dos cálculos da classificação por estrelas também “estende-se para além do financeiro”, pois afecta o posicionamento competitivo dos seus planos.
“Ao dar à Clover uma classificação por estrelas recalculada e mais favorável, ao mesmo tempo que se recusa a estender o mesmo recálculo à Elevance, a CMS prejudicou diretamente a Elevance em mercados onde os dois MAOs competem pelos mesmos beneficiários do Medicare”, disse a Elevance no processo.
A empresa argumenta que se a Justiça considerar essas medidas inválidas nos cálculos da Clover Health, a mesma lógica se aplicará às demais seguradoras do MA.
Numa declaração à Fierce Healthcare, um porta-voz da empresa disse que a Elevance acredita que “todas as organizações Medicare Advantage devem ser avaliadas usando uma metodologia consistente e tratadas de forma justa”.
“Nossa ação legal visa garantir que os mesmos padrões sejam aplicados de forma justa em planos situados de forma semelhante”, afirmaram. “A aplicação consistente das regras é essencial para manter a integridade do programa Star Ratings para beneficiários, prestadores e planos de saúde.”
A Elevance afirma na denúncia que antes de optar pela ação judicial, a empresa enviou um pedido por escrito à CMS para recalcular sua pontuação de acordo com a metodologia utilizada pela Clover Health. A agência rejeitou o pedido e agora pede a um tribunal que os obrigue a fazer os novos cálculos.
Não houve escassez de drama jurídico em torno das últimas rodadas de avaliações com estrelas, depois que mudanças na metodologia levaram a rebaixamentos significativos de pontuação para vários pagadores. Esses processos tiveram sucesso misto.
