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A sífilis experimentou um alarmante ressurgimento global nas últimas duas décadas, tornando-se um importante problema de saúde pública nos países desenvolvidos (1). A sífilis ocular, conhecida como grande mascarada, pode afetar qualquer estrutura ocular e surgir em qualquer fase da doença; a sífilis ocular muitas vezes serve como uma manifestação de sinal de infecção por HIV não diagnosticada (2,3). Embora a uveíte seja a manifestação mais comum da sífilis ocular, as massas vascularizadas da íris, abrangendo um espectro clínico desde roséola e papulose da íris até íris nodosa e goma, representam um fenótipo extremamente raro e mal caracterizado.4). Menos de 15 casos foram relatados na literatura de língua inglesa (5–8) e, paradoxalmente, apesar da sinergia entre a sífilis e a infecção pelo HIV, as lesões da íris são ainda mais raras em pessoas com imunossupressão avançada (9).
A formação de nódulos estruturados ou borracha geralmente representa uma resposta de hipersensibilidade do tipo retardada (DTH) inadequada ou falha.8). O diagnóstico diferencial é desafiador porque as lesões podem mimetizar outros processos inflamatórios, neoplásicos ou fúngicos oportunistas em pacientes com HIV. A biomicroscopia ultrassônica multimodal (UBM) e a tomografia de coerência óptica do segmento anterior (AS-OCT) podem auxiliar na caracterização da lesão, determinando profundidade, composição interna, vascularização e envolvimento estromal (5,8). Relatamos um caso de íris papulosa como sinal revelador de sífilis em um paciente espanhol com infecção pelo HIV.
Em 2025, um homem de 51 anos com histórico de HIV, depressão e abuso de substâncias (anfetaminas e cocaína) procurou atendimento por 3 dias com dor no olho direito e perda de visão. Uma erupção maculopapular na face sugere sífilis secundária (Figura 1, painel A). A acuidade visual melhor corrigida foi movimento da mão no olho direito e 20/20 no olho esquerdo. A pressão intraocular era de 8 mmHg no olho direito e 10 mmHg no olho esquerdo. O exame com lâmpada de fenda do olho direito revelou acentuada hiperemia conjuntival, massa vascularizada não pigmentada na base da íris, edema corneano, precipitados ceráticos de gordura de carneiro, sinéquias posteriores e 3+ células da câmara anterior e exacerbação (Figura 1, painel B). A ultrassonografia ocular exclui inflamação do vítreo e descolamento de retina. A UBM revelou uma massa estromal da íris hiperecóica, homogênea e bem definida, com envolvimento do corpo ciliar e ruptura do epitélio pigmentar da íris (Figura 2, painel A). AS-OCT demonstrou uma lesão homogênea com superfície anterior hiperreflexiva irregular, hiperrefletividade interna, sombreamento posterior, ruptura do epitélio pigmentar da íris, precipitados ceráticos e células da câmara anterior (Figura 2, painel B).
A sífilis ocular foi confirmada por rápida recuperação plasmática (título 1:256) e resultados positivos Treponema pálido imunoensaio enzimático de micropartículas. Foi realizada punção lombar e exame do líquido cefalorraquidiano T. pallidumnegativo. A carga viral do HIV foi de 25 cópias/mL; A contagem de células CD4+ foi de 13% (300 células/μL). A história do VIH não estava disponível devido ao mau acompanhamento; o paciente relatou terapia antirretroviral intermitente e de baixa adesão, mas estava em uso no momento do diagnóstico da uveíte, o que explica a supressão viral apesar da imunossupressão persistente. Não há cargas virais ou contagens de CD4 do ano anterior disponíveis. Os testes sorológicos para tuberculose, sarcoidose, hepatite e toxoplasmose foram negativos.
Administramos ceftriaxona intravenosa (2 g/dia por 5 dias) como terapia de ponte inicial em casa, enquanto organizamos a logística para penicilina G intravenosa em casa (18 milhões de unidades/dia por 10 dias) (10). A terapia adjuvante incluiu acetato de prednisolona tópico a 1% (4 × / dia), agente cicloplégico a 1% (atropina; 2 × / dia e prednisona sistêmica iniciada com 30 mg / dia e reduzida gradualmente ao longo de 2 semanas. Em 1 mês, a melhor acuidade visual corrigida havia se recuperado para 20/20, e a repetição de UBM e AS-OCT confirmaram a resolução completa da lesão no olho direito.
A sífilis ocular manifesta-se mais frequentemente durante a fase secundária da doença. T. pálido infecção (6). Entre seus diversos fenótipos, as massas vascularizadas da íris, incluindo roséola da íris, papulose, nodose e goma, são consideradas excepcionais, mas altamente sugestivas de doença treponêmica.5,6). Acredita-se que tais lesões sejam decorrentes de T. pálido inchaço capilar ou infiltração inflamatória focal, representando um espectro de reações inflamatórias progressivamente intensificadas (6). A roséola da íris, a manifestação mais precoce da sífilis secundária, consiste em capilares dilatados ou feixes vasculares e pode evoluir para papulose da íris, nódulos únicos ou múltiplos e subsequente nodose da íris, refletindo o aumento da infiltração granulomatosa do estroma.5,7,11). Em contraste, a íris gummata geralmente aparece em estágios mais avançados, apresentando-se como nódulos pouco vascularizados com degeneração central que representam inflamação granulomatosa crônica associada ao comprometimento do controle imunológico celular.5,6,8).
Em uma revisão abrangente de relatórios publicados no idioma inglês, identificamos apenas ≈13 casos de massas vascularizadas da íris documentados desde 1915 (5–9) (Tabela em Apêndice). Um caso de um grande granuloma sifilítico da íris num paciente com infecção por HIV foi destacado em revisões recentes, enquanto a maioria dos casos publicados ocorreu em pacientes sem HIV ou com status de HIV não relatado (9) (Tabela em Apêndice).
A co-ocorrência de nódulos sifilíticos na íris e infecção por HIV parece paradoxalmente rara. Apesar do sinergismo epidemiológico entre o VIH e a sífilis, os granulomas da íris são relatados com menos frequência entre indivíduos infectados pelo VIH do que entre hospedeiros imunocompetentes.12). As gomas representam lesões granulomatosas crônicas resultantes da falha de uma resposta eficaz do DTH ao T. pálidoque reflete o comprometimento do controle imunológico celular (8). Na infecção por VIH com depleção de CD4+, o sistema imunitário pode não ter capacidade para tais respostas granulomatosas (13). Portanto, a sífilis em pacientes com HIV manifesta-se mais frequentemente como inflamação grave e difusa ou envolvimento do segmento posterior, em vez de nódulos individuais da íris (12,13). A massa granulomatosa da íris acentuada neste paciente, apesar de um CD4+ de 300 células/μL, sugere uma capacidade residual de formar granulomas apesar dos danos do DTH, possivelmente devido à recuperação imunológica parcial ou respostas imunes localizadas.
Em pacientes com HIV, uma única massa vascularizada na íris amplia muito o diagnóstico diferencial. Os nódulos sifilíticos devem ser diferenciados de formações neoplásicas, outras infecções ou causas inflamatórias (8,14). Entre as causas neoplásicas, o nevo da íris geralmente se apresenta como uma lesão pigmentada plana ou minimamente elevada, bem circunscrita, com crescimento lento e geralmente assintomático, enquanto o melanoma da íris tende a ser mais elevado e pode apresentar vascularização intrínseca, corectopia, ectrópio uveal e aumento progressivo. As metástases da íris são geralmente amelanóticas e são frequentemente identificadas em pacientes com tumor primário conhecido.15). O linfoma intraocular, embora menos comum, pode apresentar-se como uma infiltração difusa da íris, muitas vezes acompanhada de inflamação crónica. As causas infecciosas de granulomas da íris incluem tuberculose ocular no contexto de uveíte granulomatosa crônica, muitas vezes com envolvimento sistêmico.5,15).
A imagem do segmento anterior pode auxiliar na avaliação diagnóstica, auxiliando na definição da profundidade e das características internas da lesão, contribuindo assim para o diagnóstico diferencial entre causas inflamatórias, neoplásicas e infecciosas alternativas. No entanto, o diagnóstico da sífilis ocular permanece principalmente clínico e sorológico, e os achados de imagem podem auxiliar ainda mais na caracterização da lesão e no monitoramento da resposta ao tratamento (5,6).
As massas vascularizadas da íris são uma manifestação extremamente rara da sífilis ocular; apenas ≈13 casos foram relatados na literatura e apenas 1 caso anterior foi descrito em um paciente com coinfecção por HIV. Nosso caso mostra que mesmo na infecção pelo HIV, as manifestações da sífilis podem se apresentar como uma massa localizada no segmento anterior, em vez de uma inflamação ocular difusa. Os internistas e os médicos infectologistas devem estar cientes de que uma massa inexplicável na íris, especialmente em pacientes com risco de infecções sexualmente transmissíveis, pode representar sífilis. Testes sorológicos imediatos e terapia parenteral apropriada são essenciais para prevenir complicações visuais e neurológicas irreversíveis.
Caminal-Carames é oftalmologista do Hospital Sant Pau, Barcelona, Espanha. Seus interesses de pesquisa incluem retina, uveíte e doenças inflamatórias oculares, distrofias retinianas e doenças retinianas pediátricas.
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