Um novo relatório de um órgão de fiscalização federal está criticando as três maiores seguradoras do Medicare Advantage por negarem frequentemente autorizações prévias para internações e estadias de reabilitação de pacientes internados para cuidados de longo prazo.
No relatórioO Gabinete do Inspector-Geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos disse que análises anteriores conduzidas pela agência levantaram preocupações de que as negações de autorizações prévias em MA poderiam levar a atrasos nos cuidados e a resultados negativos.
O estudo incluiu 19 seguradoras de MA e descobriu que as três maiores – UnitedHealthcare, Humana e Aetna – negaram certificações antecipadas para cuidados de longo prazo e internações hospitalares de reabilitação com mais frequência do que outras organizações em junho de 2024.
A Aetna, por exemplo, negou 80 por cento dos pedidos de PA para internações hospitalares de longo prazo, enquanto a Humana negou 72 por cento e a UnitedHealthcare negou 71 por cento. Em comparação, as outras 16 organizações de gestão de cuidados pesquisadas negaram uma média de 42%.
Para instalações de reabilitação de pacientes internados, a UnitedHealthcare negou 66% dos pedidos de autorização prévia. A Humana negou 54 por cento e a Aetna negou 51 por cento, de acordo com o relatório, enquanto a taxa média de negação das outras organizações foi de 41 por cento.
“Trabalho anterior do EIG levantou preocupações de que o uso de autorização prévia pelas organizações Medicare Advantage pode, em alguns casos, levar a negações e atrasos no acesso aos cuidados necessários para os inscritos”, escreveu o EIG no relatório. “Os MAOs que negam inadequadamente cuidados não estão fornecendo o valor total que os contribuintes lhes pagam para fornecer”.
Paralelamente ao relatório sobre hospitais de cuidados de longa duração e instalações de reabilitação de pacientes internados, o EIG divulgou um segundo relatório que analisa as recusas de autorizações prévias e os pedidos de enfermagem qualificada. Ele analisou de forma semelhante 19 seguradoras Medicare Advantage e descobriu que uma média de 12% dos pedidos de indenização por enfermagem especializada foram negados.
As taxas de rejeição variaram de 23% a 0,4%, segundo o relatório. Os inscritos apelaram dessas negações 18% das vezes, e 95% dos recursos foram rejeitados em favor do inscrito.
Cerca de metade dos pedidos de autorização prévia relacionados com o SNF foram processados pela naviHealth, uma subsidiária Optum do UnitedHealth Group. As reclamações geridas pela naviHealth foram negadas 14% das vezes, mais frequentemente do que as geridas internamente (11%) ou por outros contratantes (9%).
A Aliança para Melhores Cuidados Médicos respondido aos relatórios, observando que os dados vêm antes de compromissos significativos das seguradoras para reduzir os serviços de pré-autorização e acelerar os tempos de decisão.
“Este relatório reflete dados de 2024. Desde então, os planos de saúde removeram voluntariamente aproximadamente 6,5 milhões de autorizações prévias em vários mercados – incluindo mais de 15 por cento no Medicare Advantage”, disse a presidente e CEO da BMA, Mary Beth Donahue. “A autorização antecipada é uma ferramenta importante para cuidados seguros, apropriados e acessíveis.”
Continuamos empenhados em trabalhar com os decisores políticos para continuar a melhorar a autorização prévia para que as decisões sejam mais rápidas, mais fáceis e mais precisas para mais de 35 milhões de beneficiários do Medicare Advantage”, disse ela.
Chris Bond, porta-voz da AHIP, disse num comunicado que os relatórios também não abordaram “preocupações sérias e bem documentadas sobre grandes disparidades no custo e na qualidade dos cuidados pós-agudos e da enfermagem qualificada”.
O EIG descobriu que quando os membros optaram por recorrer das decisões de recusa, 36% das recusas para hospitais de cuidados de longo prazo e 43% daquelas para reabilitação de pacientes internados foram anuladas, em média, nas 19 seguradoras de MA inquiridas.
No entanto, o EIG afirmou que existe uma variação significativa nas taxas de recursos bem-sucedidos entre organizações. Para internações de reabilitação, as taxas de conversão variaram de 14% a 86%, de acordo com o estudo.
O órgão de fiscalização federal observou que as altas taxas de recusa podem ser devidas ao fato de os contratantes agirem em nome dos planos Medicare Advantage, levantando questões sobre essas relações.
“Isto levanta preocupações sobre se os empreiteiros estão a receber formação e supervisão adequadas por parte dos MAOs”, afirmou o GIG.
O EIG ofereceu várias recomendações aos Centros de Serviços Medicare e Medicaid que poderiam mitigar o problema. Por um lado, ele disse que a agência precisa rastrear consistentemente os dados no nível da solicitação de pré-autorização, que inclui detalhes sobre o tipo de serviço e envolvimento do contratante, e investigar por que há uma variação tão grande nas taxas de negação e revogação nesta área em particular.
Segundo o relatório, o CMS não concordou nem discordou das propostas.
