Por MATEUS HOLT
Mais histórias sobre os problemas de lidar com seguro saúde. Eu moro em Marin County, CA e uma das coisas que vem com isso é um diagnóstico de TDAH para meus filhos. (Ok, já fiz essa piada antes, mas é verdade!). Meus filhos agora vão ao psiquiatra para um tratamento mais avançado do que no pediatra. Estávamos (até recentemente) em um HMO Blue Shield por meio da bolsa Covered California.
Enquanto estava no consultório médico, conversei com a equipe. Disseram-me que eu devia US$ 50 de indenização. Eu não paguei (ainda) e entrei na Internet e vi a reclamação
Um consumidor razoável e informado poderia pensar que não devo nada. A pista é esta
“Responsabilidade do paciente” era de US$ 0.
Mas se você clicar em “Ver mais” no canto superior direito, você verá isto
Você provavelmente ainda acha que devo $ 0. Mas se você somar os números à direita, poderá notar que eles não totalizam US$ 0.
Só para ter certeza, vou para a seção de benefícios do site. Quando clico em Saúde Mental e Transtorno por Uso de Substâncias, a seção superior é Tratamento de Saúde Comportamental. Pode-se escolher entre “em casa” ou “no escritório”. Essa sessão em particular foi via telessaúde, mas como presumo que seja no consultório e também tive algumas visitas ao consultório que pareciam iguais, então escolhi essa. E há um copagamento de $ 0.
Então agora o consumidor razoável vê uma responsabilidade do paciente que é de $0 e $0 de copagamento
Mas não estou são. Então clico ao lado do EOB e vejo que há uma diferença entre o que foi permitido e o que a Blue Shield pagou.
O EOB mostra uma responsabilidade do paciente de $0, mas uma taxa de copagamento/co-seguro de $50. O que faz com que os US$ 635 pagos à Blue Shield sejam um total de US$ 685 que eles (muito mal) negociaram com a UCSF. E sim, eles também permitem visualizar o PDF do EOB original
Este é o EOB de Schrodinger porque devo US$ 0 e US$ 50 ao mesmo tempo.
Neste momento estou ligando para a Blue Shield. Não, eles não têm chatbot ou recurso de chat humano. Telefone ou nada. Sim, é quase junho de 2026.
Depois de conversar com o sistema de reconhecimento de voz deles, que ainda não consegue reconhecer minha data de nascimento ou qualquer outra coisa sobre mim, acabei pressionando 0 vezes suficientes para entrar em contato com o representante de atendimento ao cliente, quase inaudível, nas Filipinas. Existem vários ecos e não podemos nos ouvir. O representante me liga de volta. Ainda parece terrível. Ela finalmente desiste e decide que preciso falar com o atendimento ao cliente de saúde mental, já que se trata de uma alegação de saúde comportamental. Embora seja uma visita ao consultório que para mim se parece com qualquer outra reivindicação.
Ela me ajuda. O sistema de reconhecimento de voz responde novamente. É claro que tive que contar a ele todas as informações novamente. Ainda não consigo me entender e acertei 0 mais algumas vezes. Acabei encontrando um representante americano para trabalhar na equipe de reclamações de saúde mental. Nenhuma das informações que eu disse ao sistema de voz chegou ao representante – nem mesmo as partes que pensei que ele entendeu!
O representante me disse que eu devia US$ 50.
Então, por que isso estava me mostrando que eu tinha US$0 de responsabilidade pelo paciente? Porque na mente/sistema deles eu tinha já pago $ 50 no momento do serviço, portanto não era minha responsabilidade pagá-lo, pois já havia pago. Mesmo que eu não tenha feito isso! (Aliás, foi uma consulta de telessaúde sem como pagar, mas tanto faz).
Mas eu devia o copagamento de US$ 50
Então, indiquei que os benefícios no site diziam que havia um copagamento de US$ 0. Ah!
Na verdade, se você ler as letras miúdas, diz o seguinte
O representante me disse que o copagamento de US$ 0 era para um “tratamento” no consultório. Se eu tivesse rolado mais para baixo, teria encontrado a categoria Consultas Ambulatoriais. Isso tem uma sobretaxa de US$ 50. Então eu rolei para baixo e ela está certa.
Mas o que diferencia um tratamento em consultório de uma visita ao consultório? Onde está isso nas letras miúdas? Na verdade, as letras miúdas para “tratamento” e “paciente ambulatorial” são exatamente as mesmas e nunca mencionam qual é a diferença.
Perguntei ao representante. O tratamento, ela me disse, é um tratamento especial para Transtorno Invasivo do Desenvolvimento ou Autismo. “Visita ao consultório ambulatorial” inclui uma série de diagnósticos e tratamentos no consultório que ela leu para mim. Suspeito que isso significa que o código CPT 90792, que é cobrado no EOB, aciona “consulta ambulatorial” e não “tratamento”. Embora parte desta sessão seja obviamente um prazer!
O código CPT 90792 é usado por psiquiatras, enfermeiros psiquiátricos e outros profissionais médicos para cobrar uma avaliação diagnóstica psiquiátrica junto aos serviços médicos. Inclui uma avaliação diagnóstica abrangente, histórico médico, revisão do estado mental e potencial tomada de decisão médica para gerenciamento de medicamentos.
Suspeito que a categoria “tratamento” na lista de benefícios de copagamento Blue Shield de $ 0 seja para códigos CPT CPT (97151-97158) que são usados principalmente para análise de comportamento aplicada para terapia comportamental para crianças com autismo.
Mas quem sabe? Eles não te contam. Eles tornam quase impossível detectá-los. E esse problema do EOB Blue Shield tem uma experiência de usuário tão ruim que quase ninguém entende o que tem que pagar.
Estamos em 2026 e, embora a IA esteja passando por uma situação difícil em nossas vidas reais, este grande plano de saúde simplesmente não parece se importar com as experiências de seus clientes.
E, claro, quem além de mim se daria ao trabalho de examinar toda essa bobagem para descobrir!
Matthew Holt é o fundador e editor da THCB. Ele acabou de trocar a Blue Shield pela Cigna. Suspeitamos que Signa não esteja muito feliz com isso.
