O pai de uma menina que morreu após um parto domiciliar mal sucedido acusou hoje o Serviço Nacional de Saúde de jogar “roleta russa” com a sua vida.
Thomas Gillibrand, 34 anos, disse que a morte de sua filha recém-nascida, Pippa, era “evitável” e que ela havia sido “tirada” dele e de sua esposa, Victoria, 33 anos, por causa de uma série de falhas no serviço de parto domiciliar do hospital local.
O Cheshire Coroner’s Court ouviu como a falta de pessoal durante um fim de semana de feriado significava que não havia parteiras suficientes de plantão e aquelas que chegavam à casa do casal eram inexperientes e davam à luz, em média, apenas três bebês por ano.
Eles não conseguiram monitorar adequadamente a frequência cardíaca de Pippa porque estavam distraídos com problemas de pessoal e de TI, o que atrasou a chamada de uma ambulância, disse um inquérito.
Quando a Sra. Gillibrand chegou ao Hospital Warrington e Pippa nasceu, já era tarde demais.
Ela foi privada de oxigênio e morreu de uma grave lesão cerebral com apenas 12 dias.
Falando depois de um legista ter decidido que a morte de Pippa era evitável, Gillibrand, um técnico farmacêutico, disse: “O Trust parece ter jogado roleta russa com as vidas inocentes de mães e bebés.
‘Tragicamente, somos a família que levou a bala. A morte de Pippa era claramente evitável. É vital para o seu legado que ela não morra em vão.
‘Mudanças precisam ser feitas para evitar que isso aconteça novamente.’
Senhor e senhora Gillibrand com sua filha recém-nascida, Pippa. A morte dela era ‘evitável’, decidiu um legista
O pequeno, que era o primeiro filho do casal, morreu depois de ficar sem oxigênio durante um parto em casa que deu errado
O Sr. e a Sra. Gillibrand (à direita) falaram ao lado de sua advogada Rebecca Cahill (à esquerda), da JMW Solicitors, após a audiência no Cheshire Coroner’s Court
A sua esposa, gestora de saúde pública, acrescentou: “A perda de um bebé é uma das piores coisas pelas quais alguém poderia passar, mas depois descobrir que essa perda era evitável, que houve falhas e oportunidades perdidas ao longo do caminho, destruiu completamente as nossas vidas”.
Victoria Davies, legista sénior de Cheshire, disse que escreveria ao Secretário da Saúde para alertar que a falta de orientação nacional sobre partos domiciliares estava colocando em risco a vida dos bebês.
Ela disse que a morte de Pippa ocorreu pouco mais de três meses depois da morte de outra mãe e bebê, Jennifer e Agnes Cahill, em um parto domiciliar semelhante, nas proximidades de Prestwich, Grande Manchester.
Embora o legista que presidiu os inquéritos tenha escrito a Wes Streeting destacando a falta de orientação nacional em Novembro, a Sra. Davies disse que nada tinha sido feito.
Ela disse que “não tinha certeza de que o problema foi resolvido” e que escreveria novamente ao Departamento de Saúde e Assistência Social, juntamente com o NHS England e o Instituto Nacional de Excelência Clínica (NICE) para alertar que mais mortes de mães e bebês ocorreriam, a menos que orientações sobre partos domiciliares fossem implementadas com urgência.
O tribunal ouviu que a Sra. Gillibrand entrou em trabalho de parto na madrugada de domingo, 25 de agosto de 2024, e por volta das 5h30 da manhã, o Sr. Gillibrand contatou a enfermaria de trabalho dos Hospitais Universitários de Warrington e Halton NHS Foundation Trust para dizer que seu bebê estava chegando.
Disseram-lhe que a equipe de parto domiciliar já estava ocupada com outro parto e que uma parteira iria procurá-los quando terminassem de lidar com a chegada.
A enfermaria de partos contactou a equipa de partos domiciliares e pediu-lhes que ligassem para a Sra. Gillibrand para fazer a triagem dos seus cuidados, mas nenhum telefonema foi feito.
O casal, que se casou em junho de 2023, estava animado para receber seu primeiro filho e fez uma extensa pesquisa antes de planejar que Pippa fosse entregue por parteiras comunitárias em sua casa, em Warrington, Cheshire.
Sra. Gillibrand, retratada no final da gravidez, em agosto de 2024
A filha bebê de Victoria e Thomas Gillibrand, Pippa, morreu aos 12 dias
Jennifer Cahill (foto) com seu filho morreu ao lado de sua filha recém-nascida, Agnes, em junho de 2024 durante um parto em casa – três meses antes da morte de Pippa, em agosto do mesmo ano
Em vez disso, Gillibrand ligou novamente para a enfermaria de partos às 7h40 para dizer que a bolsa de sua esposa havia estourado.
Disseram-lhe que uma parteira estaria com eles dentro de uma hora, mas que também poderiam ir ao hospital se preferissem.
Crucialmente, o casal nunca foi instruído a comparecer ao hospital ou informado de que não havia parteiras suficientes para acomodar dois partos domiciliares ao mesmo tempo.
Por fim, a primeira parteira chegou para ajudar o casal às 8h15, seguida por uma segunda às 8h51 e uma terceira às 9h20.
Às 9h, a Sra. Gillibrand foi examinada como estando totalmente dilatada e avaliada como em trabalho de parto estabelecido, por isso foi aconselhada a entrar na piscina de parto.
De acordo com as directrizes nacionais, o ritmo cardíaco de Pippa deveria ter sido monitorizado a cada cinco minutos a partir de então, mas isso não aconteceu porque as parteiras estavam “distraídas” a tentar resolver as pressões do pessoal e os problemas com os seus computadores portáteis, que não estavam ligados ao sistema de notas electrónicas do hospital.
Embora a frequência cardíaca de Pippa tenha sido registrada como normal às 9h, 9h15 e 9h30, às 9h36 ela só podia ser ouvida de forma intermitente e, eventualmente, às 10h, foi tomada a decisão de chamar uma ambulância.
A senhora Gillibrand foi levada às pressas para o Hospital Warrington, onde Pippa nasceu com fórceps em péssimas condições, sem respirar e sem batimentos cardíacos, 38 minutos depois.
Os médicos conseguiram ressuscitá-la e ela foi transferida para o Hospital Feminino de Liverpool para tratamento especializado.
Mas ela sofreu uma grave lesão cerebral devido à falta de oxigênio durante o parto e morreu aos 12 dias de vida, em 5 de setembro.
Sra. Davies disse que o casal deveria ter sido avisado de que o Trust só poderia lidar com um parto em casa por vez e instruído a ir ao hospital quando telefonasse pela primeira vez, às 5h30.
Outra “oportunidade perdida” ocorreu quando ligaram de volta às 7h40 e as parteiras tomaram a decisão de ir até a casa do casal, em Appleton, perto de Warrington, em vez de aconselhá-los novamente a comparecerem à enfermaria de partos.
O tribunal ouviu duas das três parteiras que assistiram ao parto domiciliar eram parteiras comunitárias, que realizavam apenas, em média, três partos domiciliares por ano.
Ms Davies disse: ‘Você não iria querer um cirurgião operando você que só realiza um procedimento três vezes por ano, então não consigo entender por que estamos pedindo às parteiras que estejam na mesma posição.’
Registrando um veredicto narrativo, ela não chegou a concluir que houve “falhas grosseiras” nos cuidados de Pippa ou que sua morte foi “contribuída por negligência”.
No entanto, o legista concluiu que Pippa teria sobrevivido sem atrasos “evitáveis” no parto.
“À luz das questões de pessoal, incluindo o facto de a equipa de partos domiciliares já ter realizado outro parto, a mãe de Pippa deveria ter sido aconselhada a ir ao hospital em vez de continuar com o parto domiciliar”, disse Davies.
‘Uma vez que as dificuldades se tornaram aparentes no monitoramento da frequência cardíaca de Pippa a partir das 9h36, uma decisão deveria ter sido tomada logo depois para a transferência para o hospital.
«É provável que, se alguma destas situações tivesse ocorrido, a sua mãe teria sido avaliada mais cedo no hospital e a necessidade de um parto urgente teria sido identificada mais cedo.
‘Se Pippa tivesse nascido antes, ela não teria morrido naquele momento. Pippa morreu em consequência de uma lesão cerebral sofrida devido a um atraso evitável no parto.
A legista também disse que destacaria a necessidade de uma melhor recolha de dados sobre partos domiciliares, para que os pais pudessem fazer escolhas mais informadas sobre os riscos associados a eles, em vez de um parto hospitalar.
Segurando um coelhinho rosa que o casal colocou com Pippa em sua incubadora durante sua curta vida, a Sra. Gillibrand pediu ao Sr. Streeting que tomasse medidas em relação aos partos em casa.
“Esta é uma questão nacional”, disse ela. “O SNS precisa de agir nos cuidados de maternidade. Todo mundo nasce e toda família merece uma experiência segura.
“Os serviços têm sido subfinanciados e esticados há tanto tempo que estamos agora numa posição em que perdemos a nossa filha por causa dos cortes. As coisas precisam mudar.
Ela disse que o casal, que agora tem um filho de quatro meses, Rory, estava arrecadação de fundos para o Hospital Feminino de Liverpool desde a morte de Pippa.
“Depois de Pippa, não vivíamos, apenas existíamos”, acrescentou Gillibrand.
‘Rory nunca substituirá Pippa, sempre sentiremos falta dela, mas com nosso filho começamos a sentir a felicidade que nunca pensamos ser possível novamente.’
Rebecca Cahill, advogada especialista em negligência clínica da JMW Solicitors, que representou o casal no inquérito, disse: “O que fica claro na conclusão de hoje é que a família faliu desde o início.
‘Se algo de positivo pode ser tirado desta perda terrível, é que o Trust reconhece as falhas nos cuidados, e já foram implementadas mudanças que, esperamos, garantirão que isto não aconteça a outro bebé e a outra família.’
O tribunal ouviu que o Warrington and Halton Hospitals NHS Foundation Trust reformulou o seu serviço de partos domiciliares desde a trágica morte de Pippa, com as gestantes sendo agora convidadas a comparecer ao hospital se a equipe de partos domiciliares já estiver ocupada.
