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Uma reclamação de doença crítica rejeitada pode não ser a palavra final se a apólice cobrir claramente a condição.
Os segurados podem contestar com sucesso decisões injustas. (Imagem Representativa)
Um segurado enfrentou recentemente problemas depois que seu cônjuge foi diagnosticado com uma doença cerebral grave. A condição foi identificada como meningite bacteriana com encefalite. Acreditando que a doença estava coberta, a família entrou com uma reclamação de doença grave junto à sua seguradora.
No entanto, a seguradora recusou o pedido. A razão apresentada foi que a doença não se enquadrava na lista de doenças abrangidas. Isto deixou a família confusa e insegura sobre o próximo passo, especialmente numa altura em que o stress médico e os custos já eram elevados.
Por que uma reivindicação rejeitada ainda pode ser válida
A rejeição de um sinistro nem sempre significa que a seguradora está certa. O primeiro passo é ler atentamente o documento da política. A maioria dos planos de doenças críticas lista claramente as doenças que cobrem. Em muitas políticas, a meningite bacteriana está incluída, mas apenas se determinadas condições médicas forem satisfeitas.
Num caso semelhante, uma análise minuciosa da apólice mostrou que a doença estava listada entre 32 condições cobertas. Os prontuários também confirmaram claramente o diagnóstico e a gravidade da doença. Quando os termos da apólice e o comprovante médico coincidem, a rejeição pode ser questionada.
Como levantar o problema com a seguradora
O próximo passo é abordar a equipe de reclamações da seguradora. Isso significa enviar uma solicitação clara por escrito que explique por que a reivindicação deve ser aceita. É importante apontar as cláusulas exatas da apólice e anexar todos os laudos médicos.
No caso citado, o segurado compartilhou prontuário hospitalar, detalhes do diagnóstico e comprovante de tratamento. Apesar disso, a seguradora manteve a sua decisão anterior e não forneceu qualquer nova explicação. É quando muitas pessoas desistem, mas ainda há outra opção disponível.
Quando o Provedor de Seguros pode ajudar
Caso a seguradora não resolva a questão, o segurado pode procurar a ouvidoria de seguros. Registrar uma reclamação aqui não custa nada. O ombudsman analisa os termos da política e as evidências médicas.
Durante a audiência deste caso, o segurado apresentou documentos hospitalares e atestado médico. Os registros confirmaram que o paciente teve um problema cerebral duradouro por mais de seis semanas, o que é um requisito importante em muitas políticas de doenças críticas. A seguradora não forneceu provas para contestar essas conclusões.
O que este caso ensina aos segurados
Depois de analisar todos os detalhes, o ombudsman decidiu a favor do segurado e solicitou à seguradora que pagasse o valor do sinistro ao indicado. Isto mostra que as rejeições injustas de reclamações podem ser anuladas se os termos da apólice forem claros e os documentos estiverem em ordem.
É sempre aconselhável ler atentamente a sua política, manter registros médicos completos e usar o processo de reclamação e ombudsman quando necessário. Muitas reivindicações rejeitadas podem ser resolvidas porque os fatos e a política estão do lado do cliente.
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27 de dezembro de 2025, 09h33 IST
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