Uma mulher que morreu ao dar à luz a sua filha nado-morta recebeu oito vezes a dose recomendada de um medicamento indutor do parto – o que, segundo os especialistas, pode ter contribuído para a sua morte.
Jacqui Hunter, de Fowlis perto Perth na Escócia, recebeu a notícia devastadora em maio de 2020 de que sua filha Olivia havia morrido no útero dias antes da data prevista e que ela receberia medicamentos para ajudar no parto no dia seguinte.
O que a mulher de 39 anos não foi informada foi que a equipe do Hospital Ninewells, em Dundee, lhe deu oito vezes a dose recomendada de misoprostol necessária para induzir o parto.
Ela suportou um trabalho de parto doloroso e prolongado, com contrações intensas, antes de cair nos braços do marido, tendo uma parada cardíaca.
Os médicos trabalharam rapidamente para entregar Olivia por cesariana, a fim de dar à Sra. Hunter a melhor chance de sobrevivência. Em poucas horas, ela estava morta. Seu marido, Lori – Mark Quate, perdeu a filha e a esposa no espaço de 24 horas.
Um inquérito sobre acidente fatal – o equivalente na Escócia ao inquérito de um legista – determinou que ela morreu de embolia de líquido amniótico (AFE), uma reação alérgica grave ao líquido amniótico na corrente sanguínea.
Mas Quate acredita que a overdose de misoprostol – 400 microgramas (mcg) contra os 50 mcg recomendados – teve um papel a desempenhar.
Sabe-se que o misoprostol aumenta o risco de AFEs porque o medicamento pode causar contrações graves que podem forçar o líquido amniótico a entrar na corrente sanguínea da mãe. Nem Quate nem a sua esposa foram informados do erro – apesar dos médicos estarem cientes.
Jacqui Hunter retratada em casa entre os bebês escolhidos para Olivia antes da tragédia acontecer. Ela morreu ao dar à luz Olivia, natimorta
Jacqui (na foto construindo o berço de seu bebê em casa) recebeu oito vezes a dose recomendada de um medicamento usado para induzir o parto. O medicamento tem uma ligação conhecida com o aumento do risco de embolia por líquido amniótico
Lori – Mark Quate, marido de Jacqui, acredita que a overdose desempenhou um papel em sua morte que foi minimizado (foto com Lori)
Embora ele nunca tenha todas as respostas sobre como sua esposa morreu, ele acredita que ela pode teria tido uma chance de lutar se lhe dissessem que ela havia recebido muito.
“Nas anotações médicas de Jacqui, não há nenhuma menção a esse medicamento, em nenhum momento, até que ela seja declarada morta e falecida”, disse ele. Divulgação da BBC.
‘Não ir até Jacqui, a paciente deles, e dizer ‘nós erramos’… teria havido oportunidade de retirar aquele medicamento.
‘Pode não ter alterado os acontecimentos daqui para frente, mas pode ter mudado e é uma decisão que Jacqui deveria ter tomado.’
Uma revisão de 2020 conduzida pelo NHS Tayside, o conselho de saúde responsável pelo Hospital Ninewells, reconheceu que a “dose incorreta deve ser considerada um fator importante que contribui para a AFE (de Jacqui) e subsequente morte”.
O subsequente inquérito sobre acidentes fatais foi ouvido por um obstetra consultor, Dr. Philip Owen, que disse que era “possível, mas não provável” que a overdose tenha contribuído para sua morte.
A xerife Jillian Martin-Brown, em última análise, não tomou nenhuma decisão sobre se a overdose ou se não contou à Sra. Hunter sobre a overdose, que o Sr. Quate declarou uma ‘cal’.
Numa declaração ao Daily Mail, o NHS Tayside disse que reconheceu que as mortes de Hunter e Olivia foram “devastadoras” e que lamentava “profundamente” as suas perdas.
Um porta-voz do conselho de saúde acrescentou: ‘O NHS Tayside realizou uma série de investigações internas e envolveu-se em revisões externas após as mortes para garantir que todas as oportunidades de aprendizagem fossem aproveitadas pela organização para proporcionar melhorias.
‘Todas as recomendações identificadas nas revisões foram totalmente aceites e, como resultado, os nossos sistemas e processos foram reforçados sempre que necessário e foram feitas melhorias na forma como prestamos cuidados.’
A tragédia lançou luz sobre o que os especialistas dizem ser um problema crescente com os cuidados de maternidade na Escócia, onde dois aumentos significativos nas mortes entre bebés recém-nascidos em 2021/22 levaram a uma revisão nacional.
Lori – Mark Quate falou à BBC Disclosure sobre o que ele considerou serem as falhas em evitar a morte de sua esposa na maternidade
A overdose que desempenhou um papel na morte da Sra. Hunter foi “possível, não provável”, ouviu-se mais tarde um inquérito sobre acidente fatal
Lori-Mark Quate e Jacqui Hunter fotografadas juntas. Mais tarde, ele classificou o inquérito sobre o acidente fatal de sua esposa como uma ‘cal’
O procedimento fatal foi realizado no Hospital Ninewells em Dundee (foto), que desde então tem sido objeto da primeira inspeção de serviço de maternidade dedicado da Escócia.
A Healthcare Improvement Scotland descobriu que os conselhos de saúde estavam a realizar avaliações de qualidade variável após mortes neonatais, o que significa que estavam a ser perdidas oportunidades de aprendizagem.
As suas conclusões levaram a uma revisão das mortes neonatais encomendada pelo governo, que foi concluída no ano passado, e à encomenda de inspecções independentes às maternidades escocesas.
Em Ninewells, onde a Sra. Hunter morreu, os inspetores da Healthcare Improvement Scotland (HIS) emitiram 20 requisitos para melhorias em maio do ano passado, depois de fazerem descobertas preocupantes.
Eles descobriram que a maternidade tinha poucos funcionários, os trabalhadores não tinham certeza de onde encontrar medicamentos de emergência, as gestantes esperavam até 72 horas para ter o parto induzido e os monitores de batimentos cardíacos fetais não tinham cabos vitais.
O NHS Tayside disse sobre a visita do HIS: “O foco da inspeção foi diferente das revisões após a morte da Sra. Hunter e Olivia.
«O relatório HIS identificou áreas de aprendizagem e melhoria e também destacou onde as nossas equipas prestavam cuidados sensíveis, ágeis e de alta qualidade.
‘O NHS Tayside está empenhado em fornecer serviços seguros, compassivos e de alta qualidade às mulheres e famílias sob nossos cuidados.
‘Também continuamos comprometidos em aprender e melhorar continuamente para que possamos oferecer o melhor apoio possível a todas as famílias que servimos.’
Especialistas disseram à BBC que acreditavam que os conselhos de saúde não estavam a aprender com as mortes infantis, mesmo depois de avaliações significativas de eventos adversos (SAERs) que são encomendadas após mortes inesperadas ou evitáveis nos cuidados.
A Dra. Helen Mactier expressou preocupação sobre se as revisões após mortes neonatais estão levando a alguma mudança real no serviço de saúde
Os pais Julie e Angus perderam o filho Mason Scott McLean com apenas três dias de idade
Julie e Angus expressaram preocupação sobre se os conselhos de saúde aprenderão lições com as avaliações destinadas a prevenir mais mortes
Os pais Julie e o filho de Angus, Mason Scott McLean, morreram com apenas três dias de idade após desenvolver sepse.
Ele desenvolveu hipotermia, mas o equipamento para aquecê-lo não foi adquirido depois que o levaram ao Royal Hospital for Children, em Glasgow.
O senhor e a senhora McLean dizem que os funcionários não conseguiram compreender a gravidade de sua condição antes de ele falecer. Não foram realizados exames para averiguar seu estado.
‘Você apenas pensa: os erros vão acontecer de novo?’ Julie perguntou.
Apenas 143 SAERs foram realizados na Escócia desde 2020 – enquanto 613 avaliações equivalentes foram realizadas apenas na Inglaterra entre abril de 2024 e março de 2025.
A Dra. Helen Mactier, que escreveu a revisão das mortes neonatais publicada no ano passado, disse: “É muito preocupante que revisão após revisão diga essencialmente a mesma coisa. Diz que normalmente deixamos de ouvir os pacientes.
O Governo escocês afirma ter feito “progressos significativos” na redução da mortalidade infantil e que está empenhado em aprender com as mortes inesperadas.
Jenni Minto, ministra da saúde pública, disse à BBC: “Estamos empenhados em aprender com cada caso para melhorar os cuidados, reforçar a segurança e apoiar as mulheres e as suas famílias”.
- Divulgação da BBC: Quão seguro é meu bebê? está na BBC One Scotland hoje à noite às 20h e pode ser assistido em iPlayer agora.
