Pacientes criam bots para combater seguradoras de saúde que negam atendimento

Por Anna Claire Vollers fronteira estadual

À medida que os estados tentam restringir a utilização de inteligência artificial pelas seguradoras de saúde, os pacientes e os médicos estão a armar-se com ferramentas de IA para combater as recusas de sinistros, as autorizações prévias e o aumento das contas médicas.

Várias empresas e organizações sem fins lucrativos lançaram ferramentas alimentadas por IA para ajudar os pacientes a pagar os seus sinistros de seguros e a lidar com contas médicas bizantinas, criando um cabo de guerra robótico sobre quem recebe cuidados e quem é cobrado por eles.

Shear Health, uma empresa criada há três anos que ajuda pacientes e prestadores de serviços a navegar em planos de saúde e faturamento, agora tem um aplicativo que permite aos consumidores conectar suas contas de seguro de saúde, fazer upload de contas e reclamações médicas e fazer perguntas sobre franquias, co-pagamentos e benefícios cobertos.

“Você pensaria que haveria alguma tecnologia que pudesse explicar em inglês real por que estou recebendo uma conta de US$ 1.500”, disse o cofundador Jeff Witten. O programa usa IA e humanos para fornecer respostas gratuitas, disse ele. Os pacientes que desejam ajuda adicional para contestar uma reclamação negada ou trabalhar com reembolso fora da rede podem pagar à Shear Health para cuidar disso para eles.

Carolina do Norte, sem fins lucrativos Saúde da contraforça Projetamos um assistente de IA para ajudar os pacientes a recorrer de solicitações de seguro de saúde negadas e a enfrentar grandes contas médicas. O serviço gratuito usa modelos de IA para analisar a carta de negação de um paciente e, em seguida, analisa as políticas do paciente e pesquisas médicas externas para redigir uma carta de apelação personalizada.

Outros serviços focados no consumidor também usam IA Detectar erros de faturamento ou Análise de terminologia médica. Alguns pacientes até Inclinando-se para chatbots de IA como Grok por ajuda

Um quarto dos adultos com menos de 30 anos afirma usar um chatbot de IA para obter informações ou conselhos de saúde pelo menos uma vez por mês, de acordo com um estudo. a enquete Publicado na Health Care Research Nonprofit KFF, agosto de 2024. mas A maioria dos adultos Disseram que não tinham certeza se as informações de saúde eram precisas.

Entretanto, os legisladores estaduais de ambos os lados do corredor estão a lutar para acompanhar o ritmo, aprovando novas regras que regulam a forma como as seguradoras, os médicos e outros utilizam a IA nos cuidados de saúde. Já este ano, Mais de uma dúzia de estados As leis que regem a IA na área da saúde foram aprovadas, de acordo com a Manat, uma empresa de consultoria.

“Dois robôs discutindo se um paciente deveria receber um determinado tipo de atendimento não parece um resultado satisfatório”, diz Carmel Schacher, professor clínico assistente de direito e diretor do corpo docente da Clínica de Direito e Política de Saúde da Faculdade de Direito de Harvard.

“Não queremos ir para uma esteira habilitada para IA que apenas acelera.”

Uma caixa preta

A saúde pode parecer uma caixa preta. Se o seu médico disser que você precisa de uma cirurgia, por exemplo, o custo depende de muitos fatores, incluindo sua seguradora de saúde, seu plano de saúde específico, seus requisitos de copagamento, sua franquia, onde você mora, onde a cirurgia será realizada, a instalação e se o seu médico está na rede e seu diagnóstico específico.

Algumas seguradoras podem exigir autorização prévia antes que a cirurgia seja aprovada. Isso pode incluir extensa documentação médica. Após uma cirurgia, os resultados a conta Pode ser difícil de analisar.

Witten, da Shear Health, disse que sua empresa viu milhares de exemplos de pacientes cujos médicos recomendaram um determinado procedimento, como uma cirurgia, e dias antes da cirurgia o paciente descobriu que o seguro não a aprovava.

Nos últimos anos, há mais seguradoras de saúde evoluiu para IA Para automatizar o processamento e a pré-aprovação de reclamações, a percentagem de reclamações rejeitadas aumentou. Este ano, 41% dos médicos e outros prestadores afirmaram que os seus pedidos foram negados mais de 10% das vezes, acima dos 30% dos prestadores que afirmaram há três anos que, Um relatório de setembro Da empresa de relatórios de crédito Experian.

Seguradoras negadas nos mercados do Affordable Care Act Cerca de 1 em cada 5 reivindicações na rede Em 2023, aumentou de 17% em 2021E mais de um terço das reclamações fora da rede, de acordo com os dados mais recentes disponíveis da KFF

A gigante de seguros UnitedHealth Group está em chamas mídia e de federal Os legisladores usam algoritmos para negar sistematicamente cuidados aos idosos, quando Humana e enfrentar outras seguradoras caso E Investigação regulatória Eles alegam que usaram algoritmos sofisticados para bloquear ou negar a cobertura de procedimentos médicos.

As seguradoras afirmam que as ferramentas de IA podem melhorar a eficiência e reduzir custos através de tarefas automatizadas que podem analisar grandes quantidades de dados. E as empresas dizem que estão a monitorizar a sua IA para detectar potenciais problemas. Um representante da UnitedHealth indicou Stateline ao Conselho de Revisão de IA da empresa, um grupo de médicos, cientistas e outros especialistas que revisam seus modelos de IA em busca de precisão e justiça.

“Os planos de saúde estão empenhados em usar de forma responsável a inteligência artificial para criar uma experiência de cliente mais integrada e em tempo real e tornar a gestão de sinistros mais rápida e eficiente para pacientes e prestadores”, disse um porta-voz dos Planos de Seguro de Saúde da América, o grupo comercial nacional que representa as seguradoras de saúde, à Stateline.

Mas os estados estão aumentando a supervisão.

Arizona, Maryland, Nebrasca E TexasPor exemplo, proíbe as companhias de seguros de utilizarem a IA como único tomador de decisão na negação de autorização prévia ou necessidade médica

Dr. Arvind Venkat é médico de emergência na área de Pittsburgh. Ele também é um representante estadual democrata da Pensilvânia e um dos principais patrocinadores de um partido bipartidário. a conta Regulamentar o uso de IA na saúde.

Ele viu novas tecnologias remodelarem a saúde em seus 25 anos de medicina, mas a IA parece completamente diferente, disse ele. É um “ator ativo” no cuidado das pessoas de uma forma que outras tecnologias não têm sido.

“Se conseguirmos usar esta tecnologia para melhorar a prestação e a eficiência dos cuidados clínicos, será uma grande vitória”, disse Venkat. Mas ele se preocupa em usar IA sem barreiras de proteção.

A sua legislação obrigaria as seguradoras e os prestadores de cuidados de saúde na Pensilvânia a serem mais transparentes sobre a forma como utilizam a IA; Sempre que a IA é usada, um ser humano tem que tomar a decisão final; e exigir que demonstrem evidências de redução de preconceitos no uso da IA.

“Na área da saúde, onde é tão pessoal e os riscos são tão altos, precisamos ter certeza de que estamos obrigando cada paciente a aplicar inteligência artificial de uma forma que olhe para o paciente individual”, disse Venkat.

Atendimento ao paciente

Historicamente, os consumidores raramente contestam pedidos negados: uma análise da KFF concluiu que menos de 1% das recusas de cobertura de saúde são objeto de recurso. E mesmo quando estão, Os pacientes perdem mais da metade desses recursos.

Novas ferramentas de IA focadas no consumidor podem mudar essa dinâmica, facilitando a apresentação de recursos e a compreensão do processo. Mas existem limites; Sem supervisão humana, dizem os especialistas, a IA fica vulnerável a erros.

“Pode ser difícil para um leigo entender quando a IA está fazendo um bom trabalho e quando está alucinando ou dando algo que não está certo”, disse Schachter, da Harvard Law School.

Por exemplo, uma ferramenta de IA pode redigir um formulário de inscrição que o paciente considere impressionante. Mas como a maioria dos pacientes não são especialistas médicos, eles não reconhecerão se a IA obtiver informações médicas erradas, inviabilizando um recurso, disse ele.

“O desafio é: se o paciente estiver conduzindo o processo, ele será capaz de supervisionar adequadamente a IA?” ela disse

No início deste ano, Matthew Evins soube apenas 48 horas antes de sua cirurgia programada nas costas que sua seguradora não cobriria. Ivins, uma executiva de relações públicas de 68 anos que mora na Flórida, trabalhou com seu médico para se inscrever, mas não chegou a lugar nenhum. Ele usou um chatbot de IA para redigir uma carta para sua seguradora, mas isso também falhou.

Por recomendação de seu filho, Evins recorreu à Shear Health. Ela disse que Sheer identificou um erro de codificação em seus registros médicos e contatou sua seguradora. A cirurgia foi aprovada após cerca de três semanas.

“É lamentável que o sistema de saúde público esteja tão falido que seja necessário um terceiro para intervir em nome do paciente”, disse Evins ao Stateline. Mas ele está grato pela tecnologia ter tornado possível uma cirurgia que mudou vidas.

“A IA em si não é uma resposta”, disse ele. “A IA, quando usada por um profissional que entende os problemas e as implicações de um problema específico, é uma história diferente. Então você tem uma ferramenta eficaz.”

A maioria dos especialistas e legisladores concorda que os robôs precisam de um ser humano para controlá-los.

A IA possibilitou que as seguradoras avaliassem rapidamente os casos e decidissem se autorizam a cirurgia ou procuram atendimento médico específico. Mas essa capacidade de tomar decisões rápidas deve ser temperada por um homem, disse Venkat.

“É por isso que precisamos de regulamentação governamental e precisamos garantir uma avaliação individual com um tomador de decisão humano”.

Witten disse que há situações em que a IA funciona bem, como quando analisa uma apólice de seguro – que é essencialmente um contrato entre uma empresa e um consumidor – e liga os pontos entre a cobertura da apólice e uma reclamação de seguro correspondente.

Mas, disse ele, “há casos complexos que a IA não consegue resolver”. É aí que uma revisão humana é necessária.

“Acho que há uma enorme oportunidade para a IA melhorar a experiência do paciente e a experiência geral do fornecedor”, disse Witten. “Eu me preocupo quando sua seguradora ou outros players usam IA para substituir completamente o suporte ao cliente e a interação humana.”

Além disso, um crescente conjunto de pesquisas descobriu que a IA pode reforçar preconceitos encontrados em outras partes da medicina, discriminatório Mulheres, minorias raciais e étnicas e pessoas com seguro público.

“As conclusões da inteligência artificial podem reforçar padrões discriminatórios e violações de privacidade contra os quais já temos leis”, disse Venkat.