Ao pegar uma página do manual do setor de seguros privados, o governo Trump lançará um programa no próximo ano, para que um algoritmo de inteligência artificial Medicare lançará um programa no próximo ano para descobrir que o governo federal pode negar o atendimento aos pacientes.
O programa piloto, resíduos, serviços de “baixo valor” projetados para fazer ervas daninhas, é igual à expansão federal de um processo popular desagradável Pré -aprovaçãoPara os quais os pacientes ou sua equipe médica são necessários para aprovação do seguro antes de prosseguir com procedimentos, testes e prescrições específicos. Isso afetará pacientes e médicos e hospitais do Medicare, que cuidam deles, a partir de 1º de janeiro e que passam até 2031 no Arizona, Ollahoma, Nova Jersey, Texas e Washington.
Esta etapa levantou sobrancelhas entre políticos e especialistas em políticas. A versão tradicional do Medicare, que adultos tem 65 anos ou mais e abrange algumas pessoas com deficiência, principalmente retirou a aprovação anterior. No entanto, é amplamente utilizado em seguradoras pessoais, especialmente no mercado do Medicare Advantage.
E o tempo surpreendeu o tempo: o piloto foi Declarar no final de junhoAdministração Trump para reconstruir e reduzir apenas alguns dias após a revelação de um esforço voluntário para as seguradoras de saúde privadas Seu próprio uso de sua aprovação préviaQue é “significativamente atrasado”, o Dr. Mehmet Oz, administrador dos centros de serviços do Medicare e Medicaid.
“Reduz a confiança do público no sistema de saúde”, disse Oz à mídia. “É algo que não podemos tolerar nesta administração”.
No entanto, alguns críticos como o Dr. Vinay Rathi, médico e pesquisador de políticas da Universidade Estadual de Ohio, reclamaram ao enviar mensagens contraditórias contra o governo Trump.
Ele disse que, por um lado, o governo federal quer tomar medidas de despesa usadas pelo seguro privado, disse ele. “Por outro lado, atingiu os pulsos deles.”
Os funcionários do governo estão “conversando fora dos dois lados de suas bocas”, diz Suzanne Delbein, deputada democrata de Washington. “É muito.”
Pacientes, médicos e outros parlamentares também criticaram o que vêem AtrasoO que pode bloquear ou bloquear lentamente o acesso aos cuidados, Danos irreparáveis e até causar morteO
“As companhias de seguros mantiveram seu mantra que levarão dinheiro aos pacientes e, em seguida, as pessoas cuidadosas amaldiçoarão sua maldição para negar”, diz o republicano da Carolina do Norte e um deputado de urologista Greg Murphy. “Ele vai na sala de reuniões de todas as companhias de seguros”.
As seguradoras há muito argumentam que a aprovação prévia reduz o custo de fraude e resíduos, além de evitar danos potenciais. A insatisfação pública com o seguro negado havia dominado as notícias em dezembro O CEO da morte de tiro de atendimento do United Helth O homem conseguiu fazer de seu assassino acusado uma inauguração como um herói.
E a não gostar do público praticando extensivamente: quase três quartos dos entrevistados acham que a aprovação anterior era um problema “principal” Uma pesquisa de julho publicada pela KFFUma informação de saúde não é lucrativa para que a KFF inclua notícias de saúde.
Na verdade, Oz disse em sua conferência de imprensa de junho que “a violência nas ruas” convenceu o governo Trump a aceitar a questão Renovar a aprovação anterior no setor de seguros privadosO
No entanto, o governo está expandindo o uso de aprovação anterior no Medicare. O porta -voz do CMS, Alexx Ponz, disse que ambas as iniciativas “pacientes e dólar do Medicare serve ao mesmo objetivo”.
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O Programa pilotoWisher – abreviação de “resíduos e redução inadequada de serviço” – Opções de pele e tecidos, implantes de estimulação do nervo elétrico e artroscopia do joelho testarão o uso de um algoritmo de IA para criar decisões de aprovação anteriores para alguns serviços do Medicare.
O governo federal diz que esses métodos nacionais podem ser testados para “fraude, desperdício e abuso”, especialmente aprovação arriscada e anterior.
Outros métodos podem ser adicionados à lista. De acordo com a declaração federal, no entanto, os serviços que somente em pacientes têm condições de cirurgia de emergência ou “criarão risco suficiente para os pacientes” não estarão sujeitos à avaliação do modelo de IA, de acordo com a declaração federal.
Enquanto O uso de IA no seguro de saúde não é novoO Medicare demora a aceitar equipamentos do setor privado. O Medicare História usou a aprovação anterior de maneira limitada, com contratados que não são incentivados a negar serviços. No entanto, especialistas que estudaram esse plano acreditam que o piloto federal pode alterá -lo.
Ponce disse à KFF Health News que nenhuma solicitação do Medicare seria negada antes de revisar por um “médico humano elegível” e os vendedores são “proibidos dos acordos de compensação associados à taxa de negação”. Embora o governo tenha dito que os fornecedores serão recompensados por economias, Pons disse que a proteção múltipla “médica removerá qualquer entusiasmo para negar os cuidados adequados”.
Jennifer Brake, diretora sênior da Associação de Hospital Estadual de Washington, diz que “economia compartilhada significa menos cuidado quando menos cuidado é dado aos benefícios financeiros”, uma estrutura que pode criar um forte incentivo para as agências negarem os cuidados necessários.
E médicos e especialistas em políticas dizem que isso é apenas uma preocupação.
Rathy disse que o plano depende de sistemas “não se espalhar completamente” e “confusos e subjetivos”. Ele disse que o modelo depende da avaliação de seus próprios resultados no final, uma escolha que torna os resultados possíveis suspeitos.
“Não tenho certeza de que eles sabem como estão ajudando ou prejudicando os pacientes”, disse ele “, disse ele”, disse ele.
Pons disse que o uso da IA no Medicare Pilot “estaria sujeito a uma supervisão estrita para garantir a transparência, a responsabilidade e as regras médicas e o alinhamento da proteção do paciente”.
“O CMS está comprometido em confirmar a tomada de decisão, não substituindo as ferramentas automatizadas”, disse ele.
Os especialistas concordam que a IA é um processo complexo caracterizado por teoricamente atraso e rejeição que é capaz de acelerar para identificar a saúde dos pacientes. As seguradoras de saúde argumentaram que a IA eliminará os defeitos das pessoas e prejudicará e economizará o dinheiro do sistema de saúde. Essas empresas também enfatizaram que as pessoas não são um computador, as pessoas estão finalmente revisando as decisões de cobertura.
No entanto, alguns estudiosos suspeitam que estão acontecendo regularmente.
“Eu acho que” provavelmente há alguma ambiguidade sobre o que forma uma revisão humana significativa “, disse Amy Killia, professora de pesquisa assistente do Centro de Reforma de Seguro de Saúde da Universidade de Georgetown.
A 2023 Relatório de propaganda Observa -se que, durante os dois meses dos dois meses, os médicos que revisaram os pedidos para pagar o pagamento gasto em média apenas 1,2 segundos em cada caso.
O porta -voz do signatário Justin Sessions disse à KFF Health News que a empresa não usa a IA para negar cuidados ou reivindicações. Na investigação de propaganda, um “processo geral movido a software menciona que ajuda a acelerar os pagamentos aos médicos para testes e tratamento relativamente pequenos relativamente pequenos e não é impulsionado pela IA”, dizem sessões. “Não foi usado para aprovação anterior”.
E, no entanto, os casos de ação coletiva arquivados contra grandes seguradoras de saúde reclamaram que os modelos defeituosos da IA passam pelas recomendações do médico e não conseguem aceitar as necessidades exclusivas dos pacientes, forçando algumas pessoas a assumir o ônus financeiro de seus cuidados.
Enquanto isso, a Pesquisa de Médico Publicado Em fevereiro, a American Medical Association mostrou 615% que a IA “AI está aumentando a rejeição da aprovação anterior, aumentando os danos ao paciente que pode ser evitado e está aumentando o desperdício desnecessário agora e no futuro”.
O porta -voz da AIP do grupo comercial da seguradora, Chris Bond, disse à KFF Health News que a empresa é “zero” na implementação do compromisso do governo. Isso inclui a redução de oportunidades anteriores de aprovação e o contato com os pacientes sobre o recurso e a abordagem sobre o recurso.
‘É um piloto’
O programa piloto do Medicare refere -se à preocupação contínua com a aprovação anterior e levanta a nova.
Embora eles usem a IA e como eles usam a aprovação anterior, as seguradoras de saúde privadas eram opacas, os pesquisadores de políticas acreditam que esses algoritmos são frequentemente programados para negar cuidados de alto excesso.
Jennifer Oliva, professora da Faculdade de Direito de Murara, na Universidade de Indiana, disse: “Quanto mais caro é, maior a probabilidade de negar”.
Oliva explicou recentemente Lei de Indiana As seguradoras de saúde são “inspiradas a confiar em algoritmos quando um paciente deve morrer em alguns anos”. Com o passar do tempo, o paciente ou seu fornecedor é forçado a se candidatar à recusa, aumentando as chances do paciente morrer durante esse processo. Oliva disse que a seguradora de saúde tem maior probabilidade de pagar a reclamação.
“O número 1 a fazer é que é demais para obter serviços de alta qualidade”, disse ele “, disse ele.
Como o uso da IA está pronto para aumentar o uso da IA pelo seguro de saúde, os algoritmos da companhia de seguros exigem a quantidade e a investigação mais aprofundada como um “local cego regulatório”, disse o diretor da faculdade da lei de saúde e inovação política do Harvard Law School Center, disse Carmel Shatar.
Ele disse que o piloto é “um passo interessante” para o uso da IA para garantir que os dólares do Medicare estejam comprando cuidados de saúde de alta qualidade. No entanto, a deficiência dos detalhes dificulta determinar se será eficaz.
Os políticos estão pulando com as mesmas perguntas.
“Como está sendo testado em primeiro lugar? Como você garante que está funcionando e não negar os cuidados ou não produzindo altas taxas de negar cuidados?” Delbin perguntou, quem Assinou uma carta de agosto Outros democratas exigem respostas ao programa OJ AI. No entanto, os democratas não estão apenas preocupados.
Murphy, que é vice-presidente do médico do Partido Republicano Coccas, reconhece que muitos médicos estão preocupados com o fato de o piloto inteligente pode ignorar sua prática de tratamento se o algoritmo da IA negar o atendimento apresentado pelo médico.
Enquanto isso, os membros de ambos os lados recentemente fizeram um apoio Rep. Medidas sugeridas por Lois FrankelDepartamento de Democrata da Flórida, Departamento de Saúde e Serviços Humanos para bloquear o financiamento para o piloto no orçamento do ano fiscal de 2026.
Murphy disse que a IA está aqui para permanecer na assistência médica, mas ainda se vê se o piloto inteligente economizará o dinheiro ou contribuirá para os problemas que já surgiram com a aprovação anterior.
“Este é um piloto, e estou aberto para ver o que vai acontecer com isso”, mas sempre cometo sempre o erro de que os médicos sabem o que é melhor para seus pacientes. “
