É uma frustração familiar para quem tenta encontrar um médico ou terapeuta: você navega no diretório de provedores no portal da sua seguradora e a princípio parece que há inúmeras opções. Mas parece que alguns prestadores não estão aceitando novos pacientes e outros trabalham apenas em ambientes hospitalares. Outros ainda estão fora da rede ou não retornam ligações. E alguns números de telefone e endereços estão simplesmente errados.
A situação é tão comum que existe um termo para isso: rede fantasma.
Esses diretórios de médicos imprecisos ou confusos têm sido um obstáculo para os pacientes que procuram prestadores de serviços na rede há anos e até levaram alguns a pagar grandes pagamentos do próprio bolso ou a atrasar ou renunciar aos cuidados. O problema é particularmente grave para os prestadores de cuidados de saúde mental.
Mas os esforços para responsabilizar as companhias de seguros pelas redes fantasmas falharam em grande parte. Os reguladores estaduais podem multar as agências por erros nas diretrizes, mas raramente faço. E desde 1974, uma lei federal tem impedido os pacientes de planos de saúde patrocinados pelos empregadores de utilizarem as leis estaduais de protecção do consumidor para processarem as suas companhias de seguros sobre esta questão.
No entanto, uma recente ação coletiva pode ter encontrado um emprego. Os planos de saúde oferecidos por empregadores públicos não estão sujeitos a essa lei federal, conhecida como Employee Retirement Income Security Act de 1974. Assim, um grupo de funcionários públicos do estado de Nova Iorque processou a EmblemHealth em Dezembro, alegando que violava a lei estadual ao não fornecer informações precisas sobre os seus planos de saúde.
Os demandantes incluem seis funcionários do governo da cidade de Nova Iorque que alegam que a rede fantasma da EmblemHealth impediu significativamente o seu acesso aos cuidados de saúde mental. (No início deste ano, a EmblemHealth ofereceu o plano de seguro saúde mais popular para trabalhadores na cidade de Nova York. A partir de janeiro, oferece um novo plano em parceria com a UnitedHealthcare.)
A advogada Sarah Haviva Mark, que representa os demandantes, disse que o diretório da EmblemHealth mostra que a empresa realmente tem mais provedores de saúde mental na rede, ajudando a atrair membros sem realmente pagar aos provedores taxas de mercado para participar.
“Quanto mais provedores se inscrevem, mais pessoas escolhem um plano, quanto maior o prêmio, mais dinheiro elas ganham”, disse ele.
O processo também afirma que a rede fantasma da EmblemHealth parece cumprir Requisitos federais e estaduais Companhias de seguros que oferecem uma ampla gama de opções na rede.
A Associação Psiquiátrica Americana, outro demandante no processo, alegou que a EmblemHealth deturpou a cobertura que ofereceu aos psiquiatras, o que o processo diz ser propaganda enganosa.
Em comunicado enviado por e-mail, um porta-voz da Symbol Health disse: “Não comentamos litígios pendentes”.
Val Calderon, um dos demandantes no processo, é professor de educação especial do Sistema de Escolas Públicas da Cidade de Nova York. Calderon disse que tentou encontrar um profissional de saúde mental por meio da rede AmbleHealth depois de sofrer um aborto espontâneo no início de 2024 e ter pensamentos suicidas.
“Você sente: ‘Estou neste túnel escuro e não sei se vou sair daqui e estou com medo’”, disse ela.
Calderon disse que sabia que precisava de ajuda profissional “para minha segurança, para meu bem-estar, para minha vida”. Mas depois de horas de busca on-line por fornecedores e pelo menos uma dúzia de ligações e e-mails, ela não conseguiu encontrar ninguém que pudesse buscá-la em seu momento de necessidade. Na maior parte, disse ele, os prestadores listados pela EmblemHealth estavam fora da rede ou não aceitavam novos pacientes.
“Estou com raiva. Ainda sinto raiva”, disse Calderón. “Esta cobertura de cuidados de saúde deveria fornecer-me apoio de saúde mental, e não há apoio de saúde mental – por isso não tenho cobertura de cuidados de saúde.
AHIP, um grupo comercial que representa companhias de seguros de saúde, afirma que os planos fazem o melhor que podem para manter diretórios atualizados e A empresa emissora é responsável por alertar Sobre alterações em suas informações de contato. Enquanto isso, os provedores dizem que cabe às seguradoras garantir que os diretórios sejam precisos, e muitas vezes é difícil remover o nome de alguém da rede fantasma.
“Ouvimos constantemente de nossos membros que esta é uma parte muito difícil de administrar em sua prática”, disse o Dr. Marketa Wills, CEO da Associação Americana de Psiquiatria.
“Já tive isso na minha prática clínica no passado, onde os pacientes se aproximam, chorando, desesperados, tentando conseguir a ajuda de que precisam para seus entes queridos. Quando chegam ao quinto, sexto, sétimo provedor e admitem que a rede é realmente uma rede fantasma, eles perdem o juízo”, disse Wills.
Uma das pelo menos sete ações judiciais movidas nos últimos dois anos estava relacionada a listas incorretas de fornecedores de companhias de seguros.
Steve Cohen, advogado do escritório Pollock Cohen de Nova York, entrou com cinco ações judiciais coletivas contestando a rede fantasma, todas elas tramitando no sistema judicial.
“A única maneira de vermos mudanças – e acredito que veremos mudanças – é através de litígio”, disse Cohen, que não está envolvido no novo processo.
Mark disse que queria avançar com seu caso o mais rápido possível.
“Vejo isto como uma crise de saúde urgente e os anos são demasiado longos para esperar”, disse ele.
A precisão das redes de provedores pode variar de acordo com a seguradora, mas não é incomum encontrar listas de pacientes imprecisas ou enganosas. UM Revisão de 2023 Os diretórios de médicos de cinco grandes seguradoras de saúde descobriram que 81% das entradas continham inconsistências, como erros de endereço ou a especialidade errada listada para um médico. Nesse mesmo ano, o Gabinete do Procurador-Geral de Nova Iorque Cerca de 400 profissionais de saúde mental são chamados Um dos planos de saúde do estado foi listado como em rede e determinou que 86% tinham cadastros fantasmas. Entre os provedores do EmblemHealth, a participação foi de 82%.
O gabinete do procurador-geral de Nova York anunciou na semana passada que a AmbleHealth havia concordado Pague US$ 2,5 milhões em multas e taxas A EmblemHealth também concordou com o estado em compensar os membros que foram forçados a pagar do próprio bolso por cuidados de saúde mental e em tomar medidas para melhorar a precisão da sua lista de prestadores. Em Uma declaração da ProPublicaA empresa disse que concordou com o acordo para evitar litígios demorados.
Um porta-voz da EmblemHealth disse à NBC News que a empresa criou uma linha de concierge para ajudar os membros a marcar consultas, expandiu sua rede de provedores e fez a transição para fornecer serviços de cuidados comportamentais diretamente, sem usar fornecedores.
“A Symbol Health está empenhada em garantir que nossos membros tenham o apoio necessário para acessar cuidados de saúde comportamental de maneira oportuna e equitativa”, disse o porta-voz.
Calderon desistiu temporariamente de tentar encontrar um profissional de saúde mental na rede e fez o possível para se virar sozinha após o aborto. Ela engravidou novamente e deu à luz sua filha no ano passado. Mais tarde, porém, Calderon começou a sentir sintomas de depressão pós-parto. Então, aos 6 meses de idade, sua filha teve uma convulsão febril.
“Esse foi o ponto da minha jornada pós-parto que realmente me levou ao limite”, disse ela.
Calderón decidiu pagar do próprio bolso para consultar uma assistente social clínica. Sua consulta semanal custa US$ 160 – uma despesa que a forçou a economizar.
“Por mais cansada que esteja depois de um longo dia de trabalho, depois de completar 1 ano, não consigo entrar no trem rápido o suficiente para chegar à minha sessão de terapia, porque sei que no final me sinto muito melhor”, disse ela.
