Um Serviço Nacional de Saúde A operadora do 111 não achava que uma criança de três anos que estava ‘ficando azul’ e ‘lutando para respirar’ estivesse em uma situação de risco de vida antes de morrer de sepsedisse um legista.
Theo Tuikubulau morreu em julho de 2022 de sepse após múltiplas falhas no Derriford Hospital, Plymouth e no sistema mais amplo do NHS, ouviu-se um inquérito sobre sua morte.
Ele estava gradualmente piorando com febre alta, sintomas semelhantes aos da gripe, dificuldades respiratórias e estava lutando para comer ou beber antes de sua trágica morte.
Devido a uma ‘resposta de dois níveis’ na forma como o NHS 111 e 999 avaliam os lábios que ficam azuis, levou 90 minutos para Theo ser levado ao hospital depois que sua mãe ligou para o 111 pouco antes das 23h do dia 7 de julho de 2022.
Após a morte do jovem Theo, Louise Wiltshire, legista assistente do condado de Devon, Plymouth e Torbay, emitiu um aviso de prevenção de novo óbito ao NHS England porque os tempos de ambulância variavam dependendo de qual linha foi chamada.
No Reino Unido, o 999 é usado para emergências imediatas ou com risco de vida, enquanto o 111 é para aconselhamento médico urgente e sem risco de vida, ou quando você não tem certeza para onde ir.
O NHS England disse na sua resposta que o sistema NHS Pathways, utilizado pelos serviços NHS 111 e “mais de metade dos 999 serviços de telefonia da Inglaterra”, não reconheceu “lábios ficando azuis” como uma emergência com risco de vida.
O MPDS é uma ferramenta de triagem rápida para chamadas de emergência para o 999, enquanto o NHS Pathways é um sistema de avaliação clínica usado para os serviços 999 e 111.
Theo Tuikubulau, de três anos, estava gradualmente piorando com febre alta, sintomas semelhantes aos da gripe, dificuldades respiratórias e lutava para comer ou beber antes de sua trágica morte em julho de 2022
Theo morreu de sepse após múltiplas falhas no Hospital Derriford, Plymouth (foto) e no sistema NHS mais amplo, um inquérito sobre sua morte foi ouvido
Quando Theo piorou e começou a piorar, sua mãe recorreu ao NHS 111 em busca de ajuda depois de ser ‘enganada’ pela linha de apoio do hospital, mas seu caso só foi classificado como categoria dois
Após uma revisão, o NHS England disse que estava “claro que há variação entre os dois sistemas de triagem no que diz respeito ao desconforto respiratório em crianças menores de cinco anos, especificamente em relação ao tratamento da cianose declarada (onde a pele ou os lábios do paciente ficaram azuis ou cinzentos).’
Apenas um dia antes, Theo havia sido levado ao hospital de ambulância depois que sua mãe, Kayleigh Kenneford, ligou para o 999 e o South West Ambulance Service (SWAS) considerou o caso uma emergência de categoria um – a mais alta prioridade para casos com risco de vida.
No entanto, horas depois, a criança recebeu alta do Hospital Derriford, em Plymouth, com suspeita de infecção respiratória.
Kenneford disse em um inquérito que o médico havia dito que Theo iria piorar antes de melhorar.
Quando Theo piorou e começou a piorar, ela recorreu ao NHS 111 em busca de ajuda depois de ser “enganada” pela linha de apoio do hospital.
O serviço 111 para o qual ela ligou operava em um sistema diferente do serviço 999 em Devon, o que significa que uma ambulância menos urgente de categoria dois foi enviada.
O chefe de operações de emergência do SWAS disse no inquérito que se sua equipe atendesse a chamada, ela teria sido classificada como categoria um.
Ms Wiltshire disse que a diferença “parece criar um sistema de dois níveis de avaliação e categorização de ambulâncias na área de Devon (e potencialmente a nível nacional).”
Ela escreveu: ‘Parece que queixas respiratórias semelhantes que requerem atenção médica urgente resultarão em uma disposição diferente da ambulância, dependendo se a chamada é triada pelo MDPS (usado pelo provedor 999 em Devon) ou pelo NHS Pathways (usado pelo provedor 111 em Devon).’
Ms Wiltshire disse que havia escrito para ambas as organizações responsáveis pelos dois sistemas de avaliação diferentes após o inquérito para estabelecer por que havia uma diferença.
Um porta-voz do NHS disse: ‘Os serviços 999 e 111 usam sistemas de triagem clínica para identificar rapidamente sintomas de risco de vida, como dificuldades respiratórias, para que os pacientes recebam a resposta certa o mais rápido possível e as chamadas sejam escaladas imediatamente se novas informações vierem à tona.
“Trabalhamos continuamente com os prestadores de serviços para garantir que a resposta em ambos os sistemas permaneça consistente para os pacientes e responderemos às descobertas no devido tempo”.
