Os pais de uma adolescente que tirou a própria vida condenaram “fracassos devastadores” ao Serviço Nacional de Saúde serviços de saúde mental que foram expostos em seu inquérito.
Ellame Ford-Dunn, 16, de Upper Beeding, em West Sussex, morreu após cuidados “inadequados”, “má comunicação” e como nenhuma cama “adequada” foi encontrada, disse um júri.
Ela fugiu “várias vezes” durante a sua estadia na enfermaria Bluefin do Worthing Hospital, que não era uma enfermaria especializada em saúde mental.
O estudante entrou e saiu de instalações de saúde mental durante vários anos antes de finalmente receber alta para casa – mas foi então internado no hospital em fevereiro de 2022, após se automutilação repetidas vezes, tendo também sofrido um distúrbio alimentar.
Ela foi colocada em uma enfermaria médica infantil, mas mais tarde foi detida sob a Lei de Saúde Mental após fugir e tentar se matar, sendo colocada sob observação individual 24 horas por dia por uma enfermeira de saúde mental registrada fornecida pela agência.
Em 20 de março de 2022, Ellame disse a uma enfermeira da agência que precisava ir ao banheiro, antes de sair correndo do Worthing Hospital.
Uma busca no local foi lançada antes que Ellame fosse descoberta, uma hora depois de ela ter fugido, deitada em arbustos no terreno do hospital e – apesar das tentativas de salvá-la – ela foi declarada morta pouco depois.
Os seus pais, Ken e Nancy Ford-Dunn, contaram como a família ficou “devastada” pela morte de Ellame – e apelaram a medidas urgentes para dar às crianças com problemas de saúde mental os cuidados de que necessitam.
Ellame Ford-Dunn, 16, de Upper Beeding em West Sussex, suicidou-se após fugir do Worthing Hospital em West Sussex em março de 2022
Seus pais, Ken e Nancy Ford-Dunn, pediram ações urgentes para dar às crianças com problemas de saúde mental os cuidados de que necessitam
Lutando contra as lágrimas, seus pais disseram que “falhas devastadoras” na prestação de cuidados à filha, bem como treinamento e comunicação inadequados, custaram a vida de Ellame.
A Sra. Ford-Dunn disse: ‘Não posso escovar o cabelo dela, pintar as unhas e lavar a roupa. Eu não posso lidar com essas coisas parentais que eu quero ser capaz de fazer e então tudo que nos resta é essa luta – para garantir que todos entendam o quanto ela falhou.
‘É devastador. É difícil de explicar, porque você tem a devastação que sente – é avassaladora.’
Ford-Dunn disse que foi levado pela raiva a responsabilizar os fundos do hospital por sentir que não teve tempo para lamentar.
Afirmaram que havia falta de cuidados coordenados entre os serviços sociais, a confiança do hospital e os serviços especializados de saúde mental.
O júri do inquérito em Horsham, West Sussex, ouviu que Ellame gostava da escola primária, mas começou a ter dificuldades quando foi para a escola secundária em 2016.
Ela sofria de forte estresse e muitas vezes se machucava à medida que sua saúde mental se deteriorava.
A audiência foi informada de que seus pais tiveram dificuldade em levá-la à escola e, apesar de procurarem ajuda, sentiram que havia muito pouca ajuda dos serviços médicos.
O estudante entrou e saiu de instalações de saúde mental por vários anos antes de receber alta para casa – mas foi internado no hospital em fevereiro de 2022 após se automutilação
À medida que sua saúde mental continuava a piorar, Ellame, que tinha TDAH e autismo, continuou a se machucar e tentou suicídio duas vezes em 2019.
No início da pandemia de Covid-19 em 2020, ela começou a se recusar a comer e mais tarde foi diagnosticada como anoréxica.
Ela estava sob os cuidados dos Serviços de Saúde Mental Infantil e Adulto (CAMHS) e passou mais de 18 meses em unidades de internação de saúde mental.
em 2021 a adolescente confidenciou aos pais que havia sido vítima de abuso sexual.
Depois de um período no Priory Hospital em Manchester, ela recebeu alta aos cuidados do Chalkhill Hospital, administrado pela Sussex Partnership NHS Foundation Trust.
Ela passou vários meses no hospital recebendo tratamento para lidar com a automutilação e a anorexia.
A condição de Ellame foi considerada melhorada a tal ponto que ela recebeu alta do Hospital Chalkhill em janeiro de 2022.
Além de um plano de cuidados, ela também foi designada a um psiquiatra pediátrico e um encontro inicial entre eles pareceu correr bem.
Ellame, que tinha TDAH e autismo, tentou suicídio duas vezes em 2019 – e no início da pandemia em 2020, ela começou a se recusar a comer e mais tarde foi diagnosticada como anoréxica
No entanto, o inquérito soube que, uma vez em casa, a condição de Ellame piorou rapidamente e ela começou a se machucar e a tentar o suicídio mais de uma vez.
Ela foi levada várias vezes ao hospital após se machucar, mas recebeu alta após tratamento várias vezes.
A sua mãe, Nancy, disse no inquérito: ‘Ellame concluiu que os profissionais não queriam ajudá-la, ela sentiu-se ignorada e sem apoio.’
Depois de tentar o suicídio mais uma vez, ela acabou sendo internada na enfermaria Bluefin – uma enfermaria de casos agudos para crianças – no Worthing Hospital.
Poucos dias depois, ela foi detida sob a Lei de Saúde Mental após fugir – mas não havia leitos especializados disponíveis e ela permaneceu na enfermaria infantil, sob observação individual de 24 horas por uma enfermeira de saúde mental registrada.
O inquérito soube que Ellame reclamou com o pai que ela acordou no meio da noite após pesadelos e não encontrou ninguém lá.
Ele a visitou em 22 de março e os dois passaram algumas horas rindo e brincando um com o outro, foi contada a audiência – mas mais tarde naquela noite seus pais ficaram preocupados porque Ellame não havia lido uma mensagem do WhatsApp enviada para ela.
Nancy Ford-Dunn ligou para o hospital e foi informada de que Ellame havia fugido entre 10 a 15 minutos antes e que as autoridades estavam chamando a polícia.
Antes de sua morte, Ellame fugiu ‘várias vezes’ durante sua estada na enfermaria Bluefin do Worthing Hospital, que não era uma enfermaria especializada em saúde mental.
Um júri no inquérito em Horsham, West Sussex, ouviu que Ellame gostava da escola primária, mas começou a ter dificuldades quando foi para a escola secundária em 2016.
Ford-Dunn entrou em seu carro e foi fazer uma busca na praia próxima e na estação de trem antes de ver carros da polícia indo para o hospital.
Quando ele chegou aqui, foi informado que sua filha havia sido encontrada em “estado crítico” nas dependências do hospital. Apesar das tentativas de reanimação, ela foi posteriormente declarada morta.
Os cuidados de saúde mental de Ellame foram fornecidos pela Sussex Partnership NHS Foundation Trust (SPFT), enquanto o Bluefin Ward foi administrado pela University Hospitals Sussex NHS Foundation Trust (UHST).
O inquérito foi informado de que não havia nenhum plano acordado em conjunto para Ellame entre os dois trustes enquanto ela estava internada na enfermaria Bluefin em fevereiro e março de 2022.
A equipe de enfermagem da agência não tinha acesso aos prontuários e não sabia se o paciente deveria ou não ser acompanhado fora da enfermaria, foi ouvido.
O júri concluiu que a morte de Ellame foi causada pela escassez de leitos de saúde mental aguda, tanto em Sussex quanto em todo o país.
O júri também concluiu que era “inapropriado” Ellame ter sido detido numa enfermaria pediátrica.
Afirmou que havia falta de segurança na enfermaria para evitar a sua fuga e que as avaliações de risco em vigor eram inadequadas.
O inquérito de Ellame foi informado de que não havia nenhum plano acordado em conjunto para ela entre dois fundos do NHS enquanto ela estava internada na ala Bluefin do Worthing Hospital em fevereiro e março de 2022
Na conclusão narrativa, o júri disse: ‘As instruções dadas aos enfermeiros de saúde mental registados na agência foram inadequadas, as notas dos pacientes foram mantidas em vários sistemas, com acesso não disponível gratuitamente ao pessoal da agência e transferidas de forma inadequada durante a transferência.’
O júri também decidiu que havia inconsistência nas transferências de enfermagem e pouca orientação sobre como responder caso Ellame fugisse.
Eles disseram: ‘Não se sabe se Ellame pretendia tirar a vida em 20 de março de 2022.’
A Sra. Ford-Dunn disse que sentia que Ellame tinha sido “reprovada” pelos serviços de saúde mental e que a família se sentia sem apoio.
Nina Marshall, do Sussex NHS Partnership Trust disse que o tempo de espera de crianças e adolescentes por um leito de saúde mental caiu de 26 dias em 2021-2022 para cerca de oito dias este ano.
Mas Joanne Andrews, legista da área de West Sussex, disse que escreveria um relatório de Prevenção de Mortes Futuras ao NHS England sobre a falta de camas urgentes para crianças e adolescentes.
Ela também pediu ao UH Sussex e ao SPFT que fornecessem evidências de quais melhorias e mudanças foram feitas, enquanto ela decidia se escreveria um relatório PFD semelhante.
O UHST foi multado em £ 200.000 em novembro passado, depois de admitir não ter fornecido cuidados e tratamento seguros a Ellame, o que a expôs a um risco significativo de “danos evitáveis”.
Ellame foi ‘reprovada’ pelos serviços de saúde mental e sua família se sentiu sem apoio, disse sua mãe, Nancy Ford-Dunn
A Dra. Maggie Davies, enfermeira-chefe do University Hospitals Sussex NHS Foundation Trust, disse após o inquérito: “A perda de Ellame em tão tenra idade foi uma tragédia e devastadora para todos que a conheciam e amavam.
“Tínhamos a responsabilidade de protegê-la enquanto ela estava sob nossos cuidados e lamentamos profundamente não termos conseguido fazê-lo.
«Tal como foi ouvido no inquérito, todos aceitam que as enfermarias dos hospitais gerais não são o local adequado para jovens que sofrem de perturbações mentais agudas.
«No entanto, embora pacientes vulneráveis como Ellame permaneçam connosco, temos o dever de mantê-los seguros durante o tempo necessário para que os cuidados adequados estejam disponíveis noutros locais.»
Ela disse que desde então a confiança “melhorou fundamentalmente a forma como cuidamos dos pacientes com necessidades de saúde mental nos nossos hospitais, incluindo formação adicional de pessoal e protocolos de segurança mais fortes”.
Ela acrescentou: “Continuamos empenhados em trabalhar com os nossos parceiros do NHS para encontrar melhores formas de cuidar dos pacientes que necessitam de cuidados especializados fora das enfermarias dos hospitais gerais”.
Richard Sankar, diretor clínico da Colaborativa de Provedores de Serviços de Saúde Mental para Crianças e Adolescentes (CAMHS) liderada pelo NHS em Hampshire, Ilha de Wight, Sussex, Kent e Medway, disse: “Oferecemos nossas sinceras condolências à família de Ellame. Reconhecemos o atraso na identificação de um leito de saúde mental para Ellame.
‘Nosso objetivo é sempre fornecer às pessoas cuidados que atendam às necessidades individuais de cada pessoa e sejam o mais próximo possível de sua família e comunidade.’
Para suporte confidencial, ligue para Samaritans no número 116 123, visite samaritans.org ou visite calmzone.net/get-support.
