Um bebê de três semanas morreu depois que um médico selecionou o medicamento errado em um menu suspenso, ouviu um inquérito.
Sidra Aliabase nasceu 13 semanas prematura e teve 50% de chance de crescer com um problema cardíaco.
Porém, ao prescrever a medicação, um médico selecionou a opção errada, que foi então administrada em cinco vezes a dose adequada para um bebê do seu tamanho.
Para agravar o problema, o médico e a equipe de enfermagem não perceberam o erro, verificaram os resultados do sangue ou não se comunicaram suficientemente com o consultor.
Isso levou à ‘deterioração’ da saúde de Sidra e depois de um período de sepse ela faleceu por ‘falha na atenção básica’.
Após a tragédia, um relatório de Prevenção de Mortes Futuras foi publicado depois que um legista em seu inquérito observou o risco de erro nas seleções do menu suspenso.
Também levantou preocupações sobre as comunicações no Great Ormond Street Hospital, que ajudou a cuidar de Sidra.
Sidra nasceu em 19 de abril de 2024 de cesariana de emergência com 27 semanas e um dia de gestação.
Sidra Aliabase morreu com apenas três semanas depois que um médico selecionou o medicamento errado em um menu suspenso, que foi prescrito na dose incorreta, ouviu um inquérito
Ela era “muito pequena” e precisava de ajuda para respirar e comer e foi internada na terapia intensiva neonatal.
Ela também sofreu um episódio de sepse e teve 50% de chance de sofrer de síndrome do QT longo – com a qual suas duas irmãs mais velhas foram diagnosticadas.
A síndrome do QT longo é um distúrbio genético de sinalização cardíaca em que o músculo cardíaco demora muito para recarregar entre os batimentos.
No caso de Sidra, o risco foi reconhecido no pré-natal. Depois que ela nasceu, especialistas do Great Ormond Street Hospital foram consultados, mas não houve comunicação adequada com o Chelsea e o Westminster Hospital, disse o relatório.
Em 8 de maio, ela recebeu uma prescrição errada de fosfato ácido de sódio em vez de cloreto de sódio – pois o médico havia selecionado o medicamento errado em um menu suspenso.
Também foi prescrito em cinco vezes a dosagem recomendada e causou diretamente hipocalcemia – grave deficiência de cálcio – e bradicardia – um problema cardíaco.
Só depois da quarta dose é que o fosfato baixou, mas o erro ainda não foi comunicado à consultora na altura.
A hipocalcemia foi aparente, mas não foi reconhecida pelos médicos durante mais de 16 horas.
Um relatório do Future of Deaths descobriu que havia “preocupações” sobre como os médicos do Great Ormond Street Hospital se comunicaram com a equipe do Chelsea and Westminster Hospital
Isso fez com que sua condição piorasse ainda mais e ela morreu no Hospital Chelsea e Westminster em 10 de maio de 2024.
Um inquérito sobre a morte de Sidra realizado no centro-oeste de Londres concluiu que a morte foi um ‘acidente causado por negligência’.
A causa da morte foi confirmada como hipocalcemia iatrogênica e síndrome do QT longo e complicações de prematuridade, estenose de artéria pulmonar com hipertrofia ventricular direita e restrição de crescimento intrauterino.
Um relatório de prevenção de mortes futuras foi divulgado pela legista Fiona Wilcox, legista sênior do Inner West London.
Ms Wilcox disse: ‘A falha em prescrever a medicação corretamente foi uma falha nos cuidados básicos e isto foi agravado pela falha em reconhecer a hipocalcemia e pela prescrição incorreta em vários turnos e disciplinas clínicas.
“A equipe também deveria ter sido avisada sobre a possibilidade de um parto prematuro, já que as duas irmãs nasceram prematuramente.
“O tribunal aceitou provas de que o tratamento com bloqueadores beta não teria protegido contra a subsequente bradicardia induzida por hipocalcemia que levou à morte de Sidra.
“Na manhã de 9 de maio de 2024, sua bradicardia estava piorando e o intervalo QT longo era evidente em seu monitor cardíaco.
‘Foram solicitados acessos intravenosos e exames de sangue eletrolíticos, pois distúrbios eletrolíticos podem causar ou exacerbar arritmias e foi solicitado aconselhamento especializado à RBH. No entanto, mais uma vez, a hipocalcemia e o erro de prescrição foram ignorados.
‘Sidra piorou e morreu como resultado direto do erro na prescrição do medicamento incorreto e da overdose.
‘O tribunal concluiu que o efeito da overdose de fosfato sobre o cálcio é algo que o médico prescritor deveria ter conhecimento e comunicado ao consultor.
‘Houve, portanto, múltiplas oportunidades perdidas para reconhecer o erro de prescrição e a overdose e seus efeitos em tempo hábil, o que pode ter melhorado o resultado de Sidra e evitado sua morte no momento relevante.
“O médico prescritor descreveu ao tribunal que havia escolhido o medicamento errado no menu suspenso.
“Ainda há uma série de preocupações pendentes, incluindo que as comunicações da equipe de cardiologia pediátrica de plantão do GOSH (Great Ormond Street Hospital) não são como deveriam ser quando se comunicam entre si e as equipes do hospital que os contatam para obter aconselhamento.
‘Além disso, a prescrição do menu suspenso tem maior probabilidade de levar a erros na seleção de medicamentos para medicamentos de nomes semelhantes.’
Um porta-voz do Great Ormond Street Hospital for Children disse: “Gostaríamos de oferecer nossas mais sinceras condolências à família de Sidra.
‘Reconhecemos que a GOSH é frequentemente contactada para aconselhamento especializado e, portanto, é importante que os nossos processos sejam claros e robustos.
‘Analisaremos cuidadosamente os cuidados de Sidra para que possamos entender o que mais poderíamos ter feito e aprender para o futuro.’
Um porta-voz do Chelsea and Westminster Hospital NHS Foundation Trust disse:
‘Expressamos nossas mais profundas condolências à família de Sidra e nossos pensamentos permanecem com eles neste momento difícil.
‘Nossa prioridade é sempre fornecer o mais alto padrão de atendimento e responderemos ao relatório do legista para confirmar como o Trust tomou medidas para abordar o aprendizado contínuo dessas circunstâncias e para melhorar o atendimento ao paciente.’
