Um especialista em cuidados com a maternidade morreu hospitais criticados por uma cultura de ‘defensividade’ e uma recusa em aceitar erros foram cometidos quando as coisas dão errado.
O Dr. Bill Kirkup CBE, que liderou uma investigação sobre a morte de 11 bebês nos hospitais da Baía de Morecambe, pediu mais ‘abertura e franqueza’ em vez de uma tendência a subnotar e minimizar incidentes, mesmo quando os bebês morreram.
Ela estava falando no inquérito sobre a morte de Ida Lock, que sofreu uma lesão cerebral devido à falta de oxigênio na enfermaria real de Lancaster em Lancashire em novembro de 2019.
Um médico legista em Preston ouviu falar de uma série de falhas no momento de seu nascimento, incluindo um atraso em chamar uma equipe de acidente, as parteiras dando a Baby Ida ‘CPR ineficaz’ e os médicos tendo que rastejar debaixo da cama na sala de parto apertado.
A mãe de Ida, Sarah Robison, então com 38 anos, estava em uma piscina de parto enquanto ela se preparava para a entrega e houve sérios atrasos na evacuação enquanto o batimento cardíaco do bebê caía significativamente nos 15 minutos anteriores.
A IDA foi levada ao Royal Preston Hospital, um centro terciário que fornece tratamento especializado, mas morreu seis dias depois.
O Dr. Kirkup disse ao inquérito: ‘Um bebê saudável às 37 semanas deve ser saudável e ir para casa às 41 semanas’.
Destacando um dos problemas que causam a denúncia de tais incidentes, ele disse que o fato de os centros terciários lidarem com bebês gravemente doentes significavam que ninguém estava abordando o problema de como eles acabaram lá.
Sarah Robison e Baby Ida de Ryan Lock nasceu na Royal Lancaster Infirmary em novembro de 2019
O Dr. Bill Kirkup CBE, que liderou uma investigação sobre a morte de 11 bebês nos hospitais de Morecambe Bay, pediu mais ‘abertura e candor’ em vez de uma tendência a subnotar e minimizar incidentes, mesmo quando os bebês morreram
Ele também criticou severamente os hospitais universitários de Morecambe Bay Trust, que administra o Hospital Lancaster, onde, segundo ele, os funcionários não estavam dispostos a aceitar a responsabilidade pela morte de Ida.
Um relatório encomendado pelo próprio hospital havia encontrado pouco errado nos cuidados e tratamento do bebê e da equipe se recusara a aceitar um relatório do ramo de investigação de segurança em saúde – agora conhecido como investigação de maternidade e segurança recém -nascida.
O HSIB criticou os procedimentos e destacou falhas no hospital, mas os funcionários continuaram acreditando que não fizeram nada de errado.
O Dr. Kirkup disse: ‘Eles aceitaram as recomendações, mas discordaram das razões por trás deles.
‘O relatório do HSIB é o relatório definitivo. Não está aberto a disputas como uma investigação de acidentes aéreos não.
– Isso foi profundamente doloroso e inútil para a família.
‘As próprias investigações internas do hospital eram de baixa qualidade, superficial e defensiva de funcionários envolvidos a ponto de obscurecer o aprendizado significativo que deveria ter sido extraído do que havia acontecido.
O bebê dos pais de Morecambe morreu apenas sete dias depois no Royal Preston Hospital
“Embora o desejo de proteger a equipe possa ser entendido, nunca deve ter precedência sobre o dever da confiança para os prejudicados ou sua responsabilidade de entender a causa e impedir a recorrência”.
O Dr. Kirkup é o autor do Relatório Kirkup, uma investigação sobre o UHMBT criada pelo então secretário de saúde Jeremy Hunt em 2015, após a morte de 11 bebês no Hospital Furness do Trust.
Questionado pelo médico legista James Adeley como ele sentiu que agora estava recebendo perguntas sobre o mesmo hospital, ele disse: ‘É profundamente decepcionante. Há ecos da investigação de 2015 na baixa qualidade e resposta defensiva que provavelmente refletirão uma cultura profunda dentro da organização. ‘
Abordando o fracasso dos hospitais em monitorar corretamente as falhas, ele acrescentou: ‘Não sou a favor de punir as pessoas por erros clínicos. Eles são um fato, mas é a negação das coisas que dão errado que levam as famílias a serem negadas a verdade e todos têm a chance de aprender com os erros.
“Alguém disse uma vez que a punição de funcionários quando as coisas dão errado é o maior obstáculo à segurança do paciente e negar alguma coisa que deu errado simplesmente perpetua um encobrimento”.
‘Ainda estamos vendo as mesmas coisas acontecendo que estavam acontecendo há 20 anos. Esse é um fato muito triste ‘.
