Quando a administração Trump anunciou planos no mês passado para redistribuir milhares de milhões de dólares em ajuda aos sem-abrigo, a medida coroou um ataque conservador a uma filosofia outrora bipartidária que orientou o trabalho federal durante uma geração, uma abordagem chamada Habitação Primeiro.
A administração classificou a política como uma abordagem permissiva que permitiu o crescimento do número de sem-abrigo, enquanto os seus apoiantes dizem que a Housing First é apoiada por dados científicos comprovados.
A Housing First oferece moradia subsidiada de longo prazo para indivíduos que vivem em situação de rua crônica e não necessitam de tratamento para doenças mentais ou dependência. Isto contrasta com programas que apoiam condições como a sobriedade ou o trabalho, que os responsáveis de Trump querem encorajar, embora haja menos investigação directa que sugira a sua eficácia.
Algumas políticas de ajuda, como a Housing First, foram extensivamente estudadas e os proponentes acreditam que conferem particular intensidade ao debate “baseado em evidências”.
Uma extensa pesquisa mostra que a Housing First coloca uma grande parte dos seus clientes na habitação. Isto parece ter desempenhado um papel importante na redução do número de sem-abrigo entre os idosos, que caiu para mais de metade.
Professor Dennis P. da Universidade da Pensilvânia “O objetivo principal do Housing First é tirar as pessoas da situação de sem-teto, e é isso que ele faz”, disse Culhane.
Ao mesmo tempo, os programas Housing First não melhoraram consistentemente a saúde mental ou física dos clientes, como seria previsto pelo sucesso na procura de habitação. E embora a Habitação Primeiro seja por vezes chamada de salva-vidas, as evidências não mostram claramente que reduza a mortalidade.
“A frase que ouço com frequência é ‘baseada em evidências’ ou ‘sabemos o que funciona'”, disse a juíza Glock, do conservador Manhattan Institute. “Mas não sabemos o que funciona. Há muito debate – não apenas sobre o que as evidências mostram, mas o que conta como sucesso.”
Ao procurar novas regras para orientar os 3,9 mil milhões de dólares em subsídios, a administração limitaria rapidamente o Housing First e promoveria opções centradas no tratamento. Duas ações judiciais federais buscam impedir a mudança, e um juiz a bloqueou temporariamente em dezembro.
Aqui está o que as evidências dizem sobre Housing First:
A Housing First ajuda os sem-teto a encontrar moradia?
Sim, pelo menos durante um ou dois anos, cobrindo a maior parte do período de estudo.
O Lancet, analisando 15 estudos, descobriu que a Housing First, muitas vezes chamada de habitação de apoio permanente, “melhorou significativamente a estabilidade da habitação”. Outra revista, examinando 26 estudos, descobriu que os programas Housing First “reduzem os sem-abrigo de forma mais eficaz” do que as alternativas.
No condado de Santa Clara, Califórnia, 86% das pessoas colocadas aleatoriamente em alojamentos abrigados da Housing First, 36% que estão sob “cuidados habituais”, o que significa uma combinação de serviços locais.
Tais descobertas são significativas porque mostram que mesmo pessoas com dependência ou doença mental não tratada podem ser retidas, especialmente com um tratamento de casos específico. Isto contrasta com os esforços para “preparar a habitação”, tratando o sofrimento daqueles que não podem ou não querem aceitar o risco de ficarem sem abrigo.
Ainda assim, muitos estudos acompanham as pessoas durante apenas um ou dois anos, e um estudo de seis anos em Toronto descobriu que os benefícios do Housing First podem diminuir com o tempo. Um pequeno estudo de Boston examinou os resultados mais de uma década após a colocação dos clientes. A taxa de habitação primária caiu de 82% para 12%.
Mesmo os clientes que ficam em casa muitas vezes necessitam de apoio significativo com problemas de saúde física e mental. Em Santa Clara, o locatário médio mudou-se duas vezes em pouco mais de dois anos.
“Eu questiono até que ponto a habitação é mantida em relação ao modo como as pessoas estão”, disse Stephen Eide, do Manhattan Institute.
A habitação melhora primeiro a saúde mental ou física?
Há poucas evidências consistentes para mostrar isso.
A Academia Nacional de Ciências, Medicina e Engenharia não encontrou “nenhuma evidência substancial” de que a habitação de apoio permanente “melhore os resultados de saúde, apesar da lógica intuitiva”. A Lancet não encontrou “nenhum efeito mensurável” na gravidade dos problemas mentais ou no abuso de substâncias.
Outra pesquisa académica concluiu que a habitação de apoio permanente não produzia “nenhum benefício adicional para a saúde” em comparação com outros programas, um resultado que os investigadores chamaram de “confuso”, uma vez que a habitação previa uma saúde melhor.
Pela definição federal, os sem-abrigo crónicos, alvo da maioria dos programas Housing First, são pessoas com deficiências físicas ou mentais.
Embora existam algumas evidências de benefícios para a saúde – um programa em Denver reduziu a utilização de serviços de desintoxicação em 65% – surgiram alguns padrões claros.
O Housing First parece ser benéfico para a saúde das pessoas que vivem com o VIH, talvez porque a estabilidade da habitação facilita a gestão da medicação.
Talvez haja uma falta de benefícios de saúde consistentes na habitação porque as pessoas os recebem demasiado tarde, depois de estarem demasiado doentes. Com a escassez de ajuda, muitos esperam anos por ajuda.
“Primeiro é preciso capturar as pessoas e, para isso, é preciso criar mais moradias”, disse a Dra. Margot Kuschel, diretora da Iniciativa Benioff para Desabrigados e Habitação da Universidade da Califórnia, em São Francisco.
Mas os críticos veem a necessidade de tratamento.
“Uma das principais reivindicações do Housing First é que ele fornece uma plataforma na qual as pessoas podem resolver os seus problemas”, disse Devon Kurtz, do conservador Instituto Cicero. “Em vez disso, vimos uma falta de serviços e uma falta de pressão para que os clientes se envolvessem nesses serviços.”
A habitação salva vidas primeiro?
A maioria dos investigadores não concluiu que a política reduzisse a mortalidade.
Um estudo de um programa canadense de cinco cidades, Chase Soi, não encontrou “nenhuma diferença estatisticamente significativa no risco de morte” entre pessoas randomizadas para o Housing First e outros programas.
Em Santa Clara, os avaliadores não encontraram diferença estatística nas taxas de mortalidade em quatro anos entre aqueles que estavam no Housing First e aqueles que estavam sob cuidados habituais. A mortalidade foi elevada em ambos os grupos (19% para Habitação Primeiro). Mas os pesquisadores disseram que o grupo não-Housing First era difícil de rastrear, então o estudo pode ter subestimado o número de mortes.
Em Denver, 10% dos participantes do Housing First morreram em três anos, o mesmo que aqueles dos cuidados gerais. O estudo de Boston acompanhou os clientes da Housing First durante até 14 anos e descobriu que 45% morreram, embora a amostra fosse pequena e não houvesse grupo de controle.
“Se é provável que a pessoa no programa morra, o que acontece com o Housing First?” Glock disse.
A abordagem de tratamento em primeiro lugar é baseada em evidências para administração?
Não, os programas de tratamento prioritário não foram rigorosamente estudados e comparações diretas mostram que o Housing First ajuda mais pessoas a permanecer em casa.
“Não há nada que mostre que o que eles estão apresentando funciona”, disse Samantha Batko, pesquisadora do Urban Institute, sobre aqueles que defendem as opções de tratamento prioritário do Housing First.
Mas cerca de 60% da ajuda federal aos sem-abrigo vai para os programas Housing First, o que os céticos dizem ser mais do que as evidências sugerem.
“Apoio a habitação de apoio permanente, mas também precisamos de outras abordagens”, disse Eide.
A Housing First é a culpada pela grande queda no número de idosos sem-abrigo?
Parece ter desempenhado um papel importante. Um programa Housing First para idosos sem-teto oferece tantos vouchers que a maioria evita as longas esperas que atormentam outras pessoas nas ruas.
O programa, denominado HUD-VASH, combina vouchers do Departamento de Habitação e Desenvolvimento Urbano e atendimento de casos do Departamento de Assuntos de Veteranos. Desde uma grande expansão há 15 anos, o número de sem-abrigo entre os veteranos caiu mais de metade, enquanto o número de sem-abrigo em geral aumentou quase um quarto.
“Se mobilizarmos a mesma vontade política para apoiar outras pessoas sem-abrigo, pensem no que poderíamos alcançar”, disse Culhane.
Além do financiamento generoso, o programa de veteranos também se beneficia do alcance geográfico único e da experiência em tratamento de casos da VA – vantagens que podem ser difíceis de replicar para outras pessoas sem-teto.
Alguns analistas argumentam que o número de sem-abrigo dos idosos teria diminuído de qualquer forma, à medida que a população sénior diminuiu (cerca de um quarto numa dúzia de anos).
Mas William N. Evans, economista da Notre Dame, observou um aumento compensatório no número de veteranos deficientes, que enfrentam o maior risco de ficarem sem abrigo. Analisando o impacto do HUD-VASH em centenas de localidades, ele e três co-autores descobriram que “o número de sem-abrigo entre os idosos teria aumentado substancialmente” sem a expansão da ajuda.
Se o Housing First funciona, por que aumentou o número de sem-abrigo?
Há uma diferença entre reduzir o número de sem-abrigo para os indivíduos e reduzi-lo para as comunidades. A Housing First não conseguiu reduzir o número de sem-abrigo a nível comunitário, dizem os opositores, em parte porque atingiu pessoas que, de qualquer forma, teriam evitado a situação de sem-abrigo.
Kevin Corinth, economista do American Enterprise Institute, estima que são necessárias cerca de 10 unidades de habitação de apoio para reduzir a população sem-abrigo numa única pessoa.
Aqueles que defendem a opção Habitação Primeiro também alertam que o custo da habitação permanente – cerca de 20.000 dólares por ano para aluguer e serviços de apoio – impede uma resposta acessível em maior escala. Glock argumenta que a Housing First acelerou o crescimento dos campos ao deixar menos dinheiro para alternativas, como áreas designadas para dormir com segurança e serviços.
Os defensores da Housing First dizem que o número de sem-abrigo está a aumentar por uma razão: a habitação a preços acessíveis desapareceu. Os aluguéis aumentaram, os salários diminuíram e a assistência federal à habitação atingiu menos de 1 em cada 4 famílias elegíveis. Apenas um programa muito maior, Housing First, dizem eles, poderia superar tais dores de cabeça.
Ao vincular os custos de habitação às taxas de sem-abrigo, os investigadores identificaram pontos de inflexão: quando a renda de uma comunidade excede cerca de um terço do rendimento médio, o número de sem-abrigo aumenta. “À medida que aumenta a percentagem de famílias de baixos rendimentos com pesados encargos com rendas, aumenta também o risco de ficarem sem abrigo”, disse o autor do estudo, Thomas Byrne, do Boston College.
Greg Colburn, especialista em habitação da Universidade de Washington, descobriu que Seattle e São Francisco, com rendas crescentes, tinham taxas de sem-abrigo quatro a cinco vezes mais elevadas do que Cleveland ou Detroit, onde as rendas eram mais baixas. A taxa de desabrigados na Califórnia é cinco vezes maior que a do Mississippi.
“Se tivéssemos ampliado o Housing First – com fidelidade ao modelo baseado em evidências – não teríamos um problema tão grande”, disse ele.
Este artigo apareceu originalmente em O jornal New York Times.
