O porta-voz da Atna, David Whitrap, disse: “A seguradora” monitora a codificação adequada para nossos clientes e membros “e” os programas oficiais que atendemos têm a obrigação de proteger contra fraude, desperdício e abuso. ”
Whitrap afirma: “A avaliação do Código de Nível 4 e 5 em harmonia com nossas diretrizes nacionais ajuda a garantir que os fornecedores estejam cobrando por seus serviços”, disse Whitrap. Disse ainda que “apenas 3% dos fornecedores” são influenciados pela política de pagamento, mas os fornecedores não esclareceram como a ATNA determinou a codificação indevida.
Um porta-voz da Signa Healthcare disse que cerca de 1% de seus fornecedores de rede seriam influenciados por sua futura política de downcoding e “todos têm o direito de solicitar que tenhamos o direito de solicitar uma decisão de reclamação separada”.
Humana e Molina Healthcare não responderam aos pedidos de comentários.
“Está prestes a piorar o atendimento aos nossos pacientes”
O Dr. Bobby Mukkamala, presidente da Associação Médica Americana (AMA), descreve o downcoding como um “jogo” pelo dinheiro da seguradora.
“Isso está prestes a piorar o atendimento aos nossos pacientes, mas está prestes a melhorar a linha abaixo”, disse Mukkamala. “E o cálculo errado foi usado para melhorar a saúde neste país”
Os especialistas chegam rapidamente para o downcoding automatizado, como dizem “Upcoding” está aumentando o problema opostoO Upcoding é quando os pacientes e planos são cobrados como se ocorressem serviços de alto nível, como uma fatura enviada para que você marque uma consulta com seu médico, você só consultou uma enfermeira.
Em 2021, os centros de serviços Medicare e Medicaid consideraram a codificação “um problema sério”, e o governo federal gradualmente instaurou casos de cobrança inadequada contra prestadores de serviços de saúde.
No entanto, a localização da AMA é descodificada automaticamente – após análise de informações adicionais dos médicos, ao contrário do serviço de nível inferior – não há argumento clínico sobre isso.
Por exemplo, quando você consulta um médico por causa de uma infecção sinusal, o médico geralmente envia uma reclamação à sua seguradora com dois códigos definidos, um que fica de fora do diagnóstico final e outro que indica o nível de serviço ou complexidade das consultas. Esse nível pode ser determinado pela quantidade de tempo gasto na inspeção médica ou pela complexidade da tomada de decisão do tratamento no jogo – uma rubrica que considera fatores como o exame laboratorial, os medicamentos e as alternativas ao tratamento – que inclui a afirmação que é o código.
Com base nesse conhecimento, pressupõe-se no downcoding que o histórico de tratamento do paciente e a complexidade da visita ao consultório para diagnosticar um conjunto específico independente da realidade do paciente.
É aqui que a AMA não concorda.
“Somos culpados de ‘inocentes’ por estarmos num tribunal até que seja inocente, não é? Tive a oportunidade de dizer: ‘foi por isso que fiz o que fiz. Mas quando não foi anunciado e algo que aconteceu nos bastidores, foi uma cena antes do julgamento no tribunal, foi uma crença”, disse Mukmala. “Eu mereço saber o que você acha que está errado para que eu possa lhe dizer minha opinião sobre por que isso está certo.”
Desde março, a AMA envia cartas à Blue Cross Blue Blue Shield, Sigana e Ehip ligando para as seguradoras de práticas de downcoding. Nenhuma das empresas respondeu, disse a AMA.
Em julho de 2021, a então diretora médica da Atna, Kathy Mofit, enviou uma carta semelhante à que Atner chamou de Atner de “equipamento irracional e confuso de redução de pagamentos”. A AMA não responderá ao mufit, mas a política da Atna parece não ter mudado.
Um marketing de 2024 Folheto Atner dá uma ideia do cálculo financeiro da seguradora para o “Programa de Revisão de Reivindicações e Código” – em média, para o plano de saúde do empregador.
‘Fort Knox é como um colapso’
Cherry Croder rural está cobrando um grupo de consultórios de propriedade de médicos no sudeste de Ohio.
Por mais de um ano, ele disse que seus médicos reduziram repetidamente duas seguradoras.
Os hospitais têm muitas vezes a vantagem de contar com fortes equipas de facturação, que em algumas partes lidam com estes problemas de compensação nacional. Porém para pequenos O consultório de propriedade do médicoA descodificação pode representar tanto um fardo administrativo quanto financeiro.
“Temos que copiar os registros, solicitar a auditoria e fornecer essas informações a eles”, disse Croder.
Também pode ser caro. “Estamos dando às pessoas mais tempo para fazer isso”, disse ela.
Neste artigo, como muitos oficiais médicos, o grupo de prática de Croder foi informado de que se anulassem com sucesso uma certa percentagem do seu recurso, poderiam ser removidos de um programa de downcoding, mas na realidade a mecânica para o conseguir era obcecada.
“Em que momentos medimos? São três meses? Seis meses?” Ele disse. “Eles não conseguiram responder.”
Croder até considerou o fim do contrato de seu grupo de prática com uma seguradora antes de finalmente obter algum alívio neste verão.
Ao mesmo tempo, o downcoding tornou-se predominante, outra tendência está agravando o problema, dizem os médicos: O desaparecimento de representantes dedicados nas seguradoras, cujos médicos podem abordar a questão dos problemas de pagamento.
“É como quebrar o Fort Cox”, disse Kelly Suton, gerente de clínica de medicina familiar de Ohio Van Wart.
Em abril, Sutan percebeu que Atna estava descodificando a inspeção do consultório para complicações maiores. Então Anthem e Human também começaram a fazer isso.
Ele presume que sua equipe está gastando cerca de quatro horas por semana em apelações e para ver qual é o downcoding da chave, para ver que há várias outras lacunas na documentação. Porém, se houver um padrão, ele permanecerá inacabado.
“Acho que os consultórios médicos deveriam ser localizados, mas não importa qual seja esse algoritmo, ele não parece ter nenhuma rima ou razão”, disse Suton.
‘Isso não é bom para os pacientes’
O reumatologista residente em Nova Jersey, Dr. Adrian Hollander, diz que só está à sua mercê quando a questão do downcode é aceita por uma das principais seguradoras.
“Eles não nos mandam recusar, ‘não achamos que seja apropriado’. Eles simplesmente nos pagam menos”, disse Hollander.
Em contraste com a prática de Sutton, a reumatologia multiprovedor de Hollander é um representante da seguradora que é downcode para ele.
“Pelo menos temos um e-mail, um recurso que podemos acessar e dizer: ‘Ei, conte-nos o que está acontecendo aqui.’ Muitas pessoas não têm isso”, disse Jennifer Bunnavolta, diretora de operações da clínica Hollander.
Mesmo assim, Hollander disse que não conseguiu sair do Programa Downcoding.
“Se não conseguirmos consertar ou reconsiderar nossos contratos, pararemos de contratar seguradoras”, disse ele.
Há três anos, Seu consultório decidiu parar de receber o United Helth Care com vários conjuntos de decepções. “O problema é que não é bom para os pacientes, porque aqui não tem muito reumatologista”, disse.
Este ano, dois estados passam Lei Relacionado DescodificaçãoAmbos se concentram na transparência.
No entanto, várias outras tentativas foram suspensas na lei estadual, incluindo projetos de lei Ohio E Nova camisa Ele pode efetivamente proibir o downcoding automático e uma conexão a um Proibição Especialmente downcoding baseado em IA ou algoritmo.
A AMA lançou recentemente um modelo de projeto de lei de downcoding para os estados interessados.
Mukkamala disse que sua preocupação inicial é que o que os médicos estão desfrutando agora seja apenas o começo. “Quando uma seguradora escapa com algo assim, outras seguradoras me dizem um pouco: ‘Bem, é uma boa ideia fazermos isso também.”
Para médicos como Sara Jensen, é fácil sentir-se frustrado. No passado Ano, ele enviou uma carta ao comissário de seguros do Missouri, ao CEO da Anthhem Parent Company e à Academia Americana de Dermatologistas. Ninguém foi capaz de dar alívio.
Parte dos médicos que trabalham em consultório privado diminuiu nos últimos anos, Grande Pelo desejo de melhor remuneração. Jensen não está disposto a concluir que os seus dias na prática pessoal também possam estar contados: ele está a falar com private equity sobre a venda da sua prática.
“É como a morte por mil cortes”, disse ele.
